安徽省宿州市中级人民法院

行 政 判 决 书

（2024）皖13行终133号

上诉人（一审原告）朱某岩，男，2003年5月8日出生，汉族，住安徽省泗县。

委托代理人刘会武，安徽金臻律师事务所律师。

被上诉人（一审被告）泗县城乡居民基本医疗保险管理服务中心，住所地安徽省宿州市泗县丹凤路东城虹郡小区5－1号，统一社会信用代码1234132479980720X8。

法定代表人张永森，主任。

出庭负责人张甫玲，副主任。

委托代理人陈永，安徽科鑫律师事务所律师。

上诉人朱某岩因其诉被上诉人泗县城乡居民基本医疗保险管理服务中心（以下简称泗县医保中心）履行医保先行支付法定职责一案，不服安徽省泗县人民法院于2024年3月22日作出的（2023）皖1324行初122号行政判决，向本院提出上诉。本院于2024年4月22日立案受理后，依法组成合议庭于2024年5月9日公开开庭审理了本案。上诉人朱某岩的委托代理人刘会武、被上诉人泗县医保中心出庭负责人张甫玲及委托代理人陈永到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

一审法院查明，2018年8月3日，案外人许某丙驾驶三轮电动车沿安庆市振风大道由西向东逆向行驶时碰撞朱某岩驾驶的两轮电动车，造成朱某岩受伤、两车损坏的交通事故。经安庆市交通警察支队二大队认定，许某丙承担该起事故的全部责任，朱某岩无责任。经司法鉴定，朱某岩属重伤二级。许某丙因交通肇事罪被安庆市某某区人民法院判处有期徒刑一年。事故发生后，朱某岩先后在安庆市第一人民医院、上海第六人民法院（2018年－2019年）住院治疗。因许某丙拒不支付朱某岩医疗费等各项费用，朱某岩于2021年11月向安庆市某某区人民法院提起民事诉讼。同年，某某区人民法院作出（2021）皖xxxx民初xxxx号民事判决，判决许某丙于判决生效后十五日内给付朱某岩因交通事故造成的各项损失643832．12元。该案在执行中，因许某丙无可供执行的财产，某某区人民法院作出执行裁定，终结本次执行程序并告知朱某岩可为其申报司法救助。2019年9月，朱某岩持上海第六人民法院医疗费发票到泗县医保中心处要求先予支付医疗费426237．52元，泗县医保中心认为不属于先予支付的情形，拒绝支付，朱某岩向该院提起行政诉讼。

一审法院另查明，朱某岩参加泗县城乡居民基本医疗保险，其中2019年度未缴纳城乡居民医疗保险金。

一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。现朱某岩依据《社会保险法》第三十条的规定，要求泗县医保中心先行支付医疗费426237．52元。首先，本案作为肇事者许某丙身份是确定的，不属于《社会保险法》第三十条规定中身份无法确定的第三人。该起民事案件已经由某某区人民法院执行，因许某丙暂无可供执行的财产而终结本次执行，不属于第三人不支付的情形。其次，经查，朱某岩在2019年未缴纳居民医疗保险费用，其治疗期间在2018－2019年期间，朱某岩要求泗县医保中心先行支付的医疗费426237．52元中含有未缴纳医保费期间的医疗费。第三，对于医疗费的报销，需要医保部门的审核，即使对于符合医保报销的病情、伤情，亦应由医保部门进行审核，对于符合医保相关规定的用药、治疗，按相应比例予以报销。第四，安徽省卫生和计划生育委员会《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》规定：五、住院补偿：（四）意外伤害住院补偿：1．交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合不予补偿。泗县医保中心对朱某岩提交的医疗费426237．52元不予先行支付，并不违反相关规定，朱某岩要求泗县医保中心履行先行报销医疗费426237．52元的诉讼请求，无法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回朱某岩的诉讼请求。案件受理费50元，由朱某岩负担。朱某岩不服，提出上诉。

朱某岩上诉称，一、一审适用法律错误。交通事故肇事者许丙先身份确定，不属于社会保险法第三十条规定的身份无法确定的第三人。该起民事案件已经由某某区人民法院执行，因许某丙无可执行财产而终结本次执行。不支付是一种后果，而终结执行表明为无财产可供执行，符合不支付的结果状态。一审认定不属于第三人不支付的情形错误。二、泗县医保中心是辖区内新型农村合作医疗经办机构，负有医疗保险先行支付审核补偿的法定职责。根据《社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，朱某岩已经按照法律规定提供了相应的票据以及申请的依据，但泗县医保中心并未给予审核，直接依据相关的政策规定予以否定，违反法律规定。三、一审法院认为朱某岩在2019年未缴纳社会保险费用故不应先予支付的理由错误。交通事故发生在2018年，一直在持续治疗中，在2018年朱某岩交了医疗保险金，之后发生的治疗费用，均应计算在2018年保险范围内，故2019年产生的治疗费用134,313元不应扣除。请求撤销原判，依法改判。

泗县医保中心答辩称，农村合作医疗医保基金是一种有偿、有条件的，具有合同约定性质的社会保险基金，不是社会救助的公益性基金。《社会保险法》明确规定，因第三方责任的参保人员的医疗费，不在农村医疗保险金支付范围。安徽省卫生和计划委员会作出的安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案，以及市县相应的规定，都明确规定交通事故造成的损害的医疗费，不在支付范围。尽管《社会保险法》第三十条在排除第三方责任支付的情形之外，作出了先行支付的规定，但它的前提就是第三方暂时无法确定或者是第三方有能力而不支付，可以先由农合基金先行垫付，垫付以后，农合基金要向第三方进行追偿，它的前提是第三方具备追偿条件。朱某岩的情况显然不符合该条规定，涉案的第三方是不能支付，无法执行，而不是该条规定的不支付，不能支付与不支付，显然是两个概念。泗县医保中心不予先行支付是正确的。朱某岩因交通事故受到伤害实际支出的医疗费，即使依照有关规定应予报销，也须按照规定的报销范围及报销比例给付医疗保险金，而不可能是全额报销其实际支出的医疗费。请求驳回上诉，维持原判。

朱某岩向一审法院提供以下证据：1．关于朱某信访事项的回复；2．医疗保障参保凭证；3．民事判决书、刑事判决书、执行裁定书；4．医疗费发票31张、朱某岩的住院出院记录、诊疗记录、用药记录。

泗县医保中心向一审法院提供以下证据：1．泗县人民政府办公室泗政办秘[2017]xxx号《泗县人民政府办公室关于印发泗县新型农村合作医疗2018年补偿方案的通知》；2．安徽省卫生和计划生育委员会卫基层秘[2017]xxx号关于《印发＜安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹指导方案（2018版）＞的通知》。

上述证据均随案移送本院，本院予以确认。经审查，一审判决认定的案件基本事实清楚，本院予以确认。

本院认为，本案的争议焦点是朱某岩是否符合先行支付的条件。

《社会保险法》第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。该办法第三条规定，社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。上述规定中的“第三人不支付”应指客观上存在第三人不支付的结果，产生该结果的原因既包括第三人主观上拒绝支付，也包括第三人客观上无能力支付。本案中，朱某岩已参加2018年、2020年至2023年的医疗保险，朱某岩因受到交通事故伤害，其医疗费用应由侵权人许某丙承担，但因许某丙无履行能力未支付朱某岩的相关损失，在此情况下，朱某岩在医疗费用结算时，可以向泗县医保中心书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知受伤原因和第三人不支付医疗费用的情况，泗县医保中心经审核后应当按照规定先行支付相应部分的医疗费用，朱某岩符合先行支付的条件，其向泗县医保中心提出先行支付申请符合上述法律规定，泗县医保中心不予先行支付的行为违反了上述法律规定，故朱某岩要求泗县医保中心履行先行支付职责的上诉理由成立，本院予以支持。

综上，一审判决驳回朱某岩的诉讼请求属适用法律错误，依法应予纠正。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（二）项、第三款，第七十四条第二款（一）项，第七十二条之规定，判决如下：

一、撤销泗县人民法院作出的（2023）皖1324行初122号行政判决；

二、责令被上诉人泗县城乡居民基本医疗保险管理服务中心于本判决生效后三十日内对上诉人朱某岩的先行支付申请依法核定后按国家规定的支付范围履行先行支付职责。

案件受理费50元，由被上诉人泗县城乡居民基本医疗保险管理服务中心负担。

本判决为终审判决。

审 判 长  程 旭

审 判 员 郝菊香

审 判 员 武晓程

二〇二四年五月十六日

法官助理  高 洁

书 记 员 ?高萌萌