广东省汕尾市中级人民法院

行 政 判 决 书

（2024）粤15行终37号

上诉人（原审原告）汕尾某某医院有限公司，地址广东省海丰县。

法定代表人程某君。

委托诉讼代理人陈某晖。

委托诉讼代理人陈贤井，广东展业律师事务所律师。

上诉人（原审被告）海丰县医疗保障局，地址广东省海丰县。

法定代表人余某明，该局局长。

参加诉讼行政机关负责人谢某权，该局副局长。

委托诉讼代理人郭佳宇、陈和成，均为广东愿力律师事务所律师。

原审原告汕尾某某医院有限公司（下称某某公司）诉原审被告海丰县医疗保障局（下称海丰医保局）行政处理一案，上诉人某某公司、海丰医保局均不服广东省汕尾市城区人民法院（2023）粤1502行初26号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2024年6月21日公开开庭审理了本案。上诉人某某公司的委托诉讼代理人陈某晖、陈贤井，上诉人海丰医保局的参加诉讼行政机关负责人谢某权及委托诉讼代理人郭佳宇、陈和成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院经审理查明，某某公司的前身是汕尾某某医院，经营性质属于非营利性；2020年单位经营性质发生改变，由原来的非营利性改变为营利性，单位名称改变为某某公司，公司类型属于有限责任公司，经营范围是预防保健科、内科；老年病专业、外科、妇科专业、皮肤科、精神卫生专业；**专业；药物依赖专业；精神康复专业；临床心理专业；医学检验科；Ｘ线诊断专业；超声诊断专业；心电诊断专业、中医科；老年病科专业；老年人养护、疗养、康复服务、临终关怀等。

为了保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，2018-2020年度，海丰县社会保险基金管理局作为甲方与作为乙方的某某公司分别签订《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，双方就城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的就医管理，诊疗、服务及药品目录管理，医疗费用结算及违约责任进行了明确约定。案涉协议条款主要包括：1.2018年度、2019年度签订的协议第16条、第23条；2.2020年度签订的协议第16条、第23条、第25条、第39条。协议主要内容：1.乙方应做到医嘱、病程记录、处分、辅助检查结果、治疗记录、费用清单和票据等相吻合，并与参保人员实际使用情况相符合；2.乙方应严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定，按照广东省医疗保险药品目录，医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录以及本统筹区的支付标准，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务，超出目录或标准范围的费用甲方不予支持；3.乙方使用大型仪器检查，应持有《大型设备配置许可证》方可检查收费，如未持有《大型设备配置许可证》检查收费的，甲方不予以支付；4.约定医疗费用结算方式；5.乙方有重复、分解、过度等违规诊疗行为，重复、分解、超标准收取费用，自定标准收取费用，将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医保支付范围内的项目予以支付等情形的，甲方可要求某某公司限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付费用、暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。

2020年6月23日至30日，汕尾市医疗保障局联合汕尾市人力资源和社会保障局、海丰医保局、海丰县人力资源和社会保障局、第三方智能监管服务公司、医疗机构专家及社会监督员，对某某公司2018年1月至2020年4月执行医保政策、履行服务协议等情况进行现场检查，并开具了《汕尾市医疗保障局监管检查记录单》，就初步核实的情况作出反馈。同年7月3日，广州某某医疗信息科技有限公司向汕尾市医疗保障局出具《关于汕尾某某医院现场检查报告》，指出某某公司主要存在15项违规问题：1.按日收取**护理超出住院天数；2.住院诊查费数量超出住院天数；3.收取**护理同时收取级别护理费；4.按日收取级别护理费超出住院天数；5.抗**药物治疗监测超住院实际天数；6.收取了抗**药物治疗监测但无监测报告；7.收取了精神科监护无精神科监护记录；8.未行连续动态血糖监测收取了连续动态血糖监测费用；9.行动态血压监测无监测报告；10.收取精神护理观察量表费用无相应观察量表；11.收取临床总体印象量表（ＣＧＩ）费用无相应印象量表；12.收取日常生活能力评定量表无相应量表；13.常规心电图只有报告单没有具体心电图表；14.Ｘ线摄影只有报告无对应影像号；15.限制性别适用的项目不符合标准使用。2020年7月17日，汕尾市医疗保障局向海丰医保局发出汕医保函〔2020〕181号《关于交办海丰黄某医院、汕尾某某医院两家定点医疗机构有关问题线索的通知》，通知称“根据省医疗保障局2019年对我市五家定点医疗机构进行打击欺诈骗保现场检查反馈的线索，结合我局《关于开展全市医保定点医疗机构自查整改工作的通知》【汕医保（2020）80号】和《汕尾市医疗保障局关于印发2020年汕尾市医保基金监管专项治理工作方案的通知》【汕医保（2020）95号】文件要求，我局通过委托第三方智能监管服务机构调取2018年1月份至2020年5月份医保数据进行数据审核，并于6月17日至6月30日联合市社保局、第三方智能监管服务公司骨干和抽调部分医疗机构专家、社会监督员，对汕尾某某医院进行现场核查，发现汕尾某某医院存在**护理超住院天数违规等15项违规问题，涉及纳入基本医疗报销范围金额共12200231.78元，按属地管理和职责权限将以上核查的问题移交你局，对违反定点医疗机构服务协议需要追回医保基金的，务必及时足额追回”。2021年12月3日，某某公司确认2020年6月23日至30日汕尾市医疗保障局组织的现场检查中，存在可疑违规项目5项，分别是：1.收取**护理同时收取级别护理费；2.未行连续动态血糖监测收取了连续动态血糖监测费用；3.行动态血压监测无监测报告；4.Ｘ线摄影只有报告无对应影像号；5.限制性别适用的项目不符合标准使用，违规医保金额452288.96元。某某公司的法定代表人承诺于2021年12月6日前将452288.96元退回医保基金专户，且在《汕尾某某医院可疑违规数据确认表》上签名确认。某某公司已将上述5项违规项目的违规医保金额452288.96元退回医保基金专户。2022年3月24日，国某健康保障服务（广东）有限公司出具《2020年专项检查汕尾某某医院涉嫌违规问题汇总表》，显示2018年1月至2020年4月某某公司存在10项违规项目合计违规金额11747933.81元。某某公司在2020年度医保基金监管专项检查中存在的10项违规项目违反了某某公司与海丰县社会保险基金管理局分别于2018-2020年度所签订《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第十六条、第二十三条约定。

2021年11月，汕尾市医疗保障局联合第三方专业服务团队、医学专家对某某公司2020年1月至2021年4月执行医保政策、履行服务协议等情况进行现场检查，并开具了《汕尾市医疗保障局监管检查记录单》，记录单载明“经现场检查后，发现医院存在问题具体如下：1.存在多收费的情况；2.存在串联项目收费的情况；3.存在不符合标准收费的情况；4.存在超医保支付标准的情况；5.存在过度治疗的情况；6.存在医嘱与收费不符的情况；7.存在重复收费的情况；8.无相关证件及发票；9.自查项目：疑似虚增收费、疑似多收费、疑似过度治疗、不合理收费、药品发票未能及时提供、设备发票未能及时提供、日常生活能力评定”等情况。国某健康保障服务（广东）有限公司出具的《汕尾某某医院2020年至2021年4月涉嫌违规问题汇总表》显示2020年至2021年4月某某公司存在24项违规项目，具体如下：一、多收费类别1.级别护理费超天数；2.住院诊查费超住院天数；3.床位费超住院天数；4.**护理超住院天数；5.血清尿酸测定（干化学法）；6.全血细胞计数＋三分类（扣除小项目）；7.颅内多普勒血流图（ＴＣＤ）（药物试验加收50%）。二、串换项目收费类别8.**螺旋体特异抗体测定（凝集、印记法）串换**螺旋体镜检项目收费（冲减**螺旋体特异抗体测定）；9.人免疫缺陷病毒抗体测定（各种免疫学方法）串换（化学发光法）项目收费（冲减［各种免疫学方法］）；10.血标本钾测定（火焰分光光度法或离子选择电极法）串换（干化学法）项目收费（冲减［火焰分光光度法或离子选择电极法］）；11.血标本氯测定（离子选择电极法）串换（干化学法）项目收费（冲减［离子选择电极法］）；12.血标本钠测定（火线分光光度法或离子选择电极法）串换（干化学法）项目收费（冲减［火焰分光光度法或离子选择电极法］）；13.血清甘油三酯测定（化学法或酶法）串换（干化学法）项目收费（冲减［化学法或酶法］）。三、不符合标准收费类别14.常温冬眠治疗监测；15.职业功能训练。四、超医保支付标准类别16.21010200714×17吋（激光片）；17.220201002腹部Ｂ超常规检查（含肝、胆、胰、脾）；18.3ｌ1503001抗**药物治疗监测；19.25010200尿常规；20.250307001-3尿素测定（酶促动力学法）。五、过度治疗类别21.职业功能训练（按照每周5次予以冲减）。六、医嘱与收费不符类别22.无开具医嘱收取尿液分析费用。七、重复收费23.**护理同时收取级别护理费。八、无相关证件24.无放射许可证。以上24项违规项目违反了《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》第二十八条、《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》第三十四条规定，同时也违反某某公司与海丰县社会保险基金管理局于2020年度所签订《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第十六条、第二十三条、第二十五条、第三十九条约定，合计违规金额1074015.38元。在2021年度现场检查过程中某某公司进行自查，《2021年市局交叉检查汕尾某某医院自查部分违规项目汇总表（2020年1月至2021年4月）》显示某某公司自查出2020年至2021年4月存在12项违规项目，具体如下：1.血清间接胆红素（冲减总胆红素）；2.血标本钙测定；3.血清低密度脂蛋白胆固醇测定；4.血清高密度脂蛋白胆固醇测定；5.血清总胆固酵测定（千化学法）；6.异常红细胞形态检查；7.异常血小板形态检查；8.血清总胆固醇测定—化学法或酶法（数量大于等于3）；9.作业疗法和文体训练；10.抗**药物治疗监测同时收取药物副作用量表；11.冲动行为干预治疗；12.日常生活能力评定。自查12项违规项目合计违规金额2423027.77元。根据涉嫌违规问题汇总表及自查部分违规项目汇总表的违规金额，统计出某某公司2020年至2021年4月存在36项违规项目违规金额合计3497043.15元。某某公司在2021年度医保基金监管专项检查中存在的36项违规项目违反了某某公司与海丰县社会保险基金管理局分别于2020年度所签订《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关内容的约定。

2020年6月23日至30日汕尾市医疗保障局医保基金监管专项检查，发现某某公司违规金额11747933.81元，2021年11月汕尾市医疗保障局医保基金监管专项检查，发现某某公司违规金额3497043.15元，某某公司在2020年度（2018年1月至2020年4月）和2021年度（2020年至2021年4月）医保违规金额合计15244976.96元。2022年4月7日，汕尾市医疗保障局向海丰医保局发出汕医保函〔2022〕57号《关于提供有关基金监管专项检查存量问题数据分段统计汇总表的函》，同时发送附件：1.国某健康保障服务（广东）有限公司出具的《2020年专项检查汕尾某某医院涉嫌违规问题汇总表（数据时间段2018年1月-2020年4月）》（附明细电子数据）；2.国某健康保障服务（广东）有限公司出具的《2021年全市交叉检查汕尾某某医院涉嫌违规问题汇总表（数据时间段2020年1月至2021年4月）》（附明细电子数据），将2020年、2021年医保基金监管专项检查发现的涉嫌违规存量问题数据，分年度时间段汇总表及电子数据明细提供给海丰医保局，要求海丰医保局将处理情况及时报送。某某公司对《2020年专项检查汕尾某某医院涉嫌违规问题汇总表（数据时间段2018年1月-2020年4月）》及明细电子数据和《2021年全市交叉检查汕尾某某医院涉嫌违规问题汇总表（数据时间段2020年1月至2021年4月）》及明细电子数据的真实性没有意见。海丰医保局于2022年4月15日向海丰县医疗保障事业管理中心发出《关于交办海丰老区医院、汕尾某某医院违规问题进行处理的通知》，要求海丰县医疗保障事业管理中心追回某某公司医保违规资金15244976.96元。2022年4月18日，海丰县医疗保障事业管理中心向某某公司发出《关于追回医保违规资金的通知》，要求某某公司在15个工作日内将医保违规资金15244976.96元全额上缴汕尾市医疗保障事业管理中心违规资金清退账户。某某公司没有上缴医保违规资金15244976.96元，2022年12月1日，海丰医保局对某某公司作出海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》，认定经汕尾市医疗保障局2020年、2021年度检查，某某公司存在多收费、重复收费、过度治疗、虚增收费、串换项目收费、不符合支付范围、医嘱与收费不符、超医保支付标准、无相关许可证进行检查收费情况，违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十一条，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条，《广东省社会保险基金监督条例》第十九条第二款第一项、第六项、第七项，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》第二十八条，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》第三十四条规定，依据《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（2018年、2019年）第四十条、《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（2020年）第三十九条及相关规定，决定依法责令某某公司上缴医保违规资金15244976.96元。某某公司认为该行政决定认定事实不清，适用法律和服务协议不当，于2023年5月29日提起行政诉讼，请求撤销海丰医保局于2022年12月1日作出的海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》。

另查明：1.2019年3月25日，中共海丰县委办公室发布海委办〔2019〕第49号《中共海丰县委办公室、海丰县人民政府办公室关于印发<海丰县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》，确认海丰医保局实施医疗保障基金管理和基金监督管理制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为；2.某某公司一审庭审时表示撤回起诉中提到“2020年度检查与2021年度检查出现重复导致计算错误”方面的事实；3.2018年施行的《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》及2020年施行的《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》，对病种分值结算、其他结算方式及结算管理等进行规定；4.经查询国家企业信用信息公示系统，“广州某某医疗信息科技有限公司”于2020年6月22日变更登记名称为“国某健康保障服务（广东）有限公司”，经营范围包括：数据处理和存储服务；信息技术咨询服务；医学研究和试验发展；信息系统集成服务；企业信用信息的采集、整理、保存、加工及提供等。该公司根据社保系统数据及医院系统数据对比整合出2020年度、2021年度检查汇总表数据，属于其经营资质范围内；5.海丰医保局作出案涉《追缴医保违规资金行政决定书》之前，没有经过法制审核。

一审法院认为，案件争议焦点：海丰医保局作出海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》是否合法。

根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”及《海丰县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》的规定，海丰医保局具有负责本行政区域的社会保险管理工作的行政职权，具有实施医疗保障基金管理和基金监督管理制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为的职责；海丰医保局承接海丰县社会保险基金管理局负责的城乡职工和居民基本医疗保险工作职责，即由海丰医保局继续行使案涉服务协议中甲方的权利义务。

社会保险经办机构为了规范医疗服务行为与医疗机构签订服务协议，属于为了实现行政管理或公共服务目标，系具有行政法上权利义务的协议。海丰县社会保险基金管理局作为社会保险经办机构，于2018年度至2020年度与某某公司签订的《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》属于行政协议。某某公司自愿签订服务协议，该服务协议属于双方真实意思表示，不存在显失公平，该服务协议合法有效，双方应当依照协议的约定履行各自的义务。

《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》已明确约定某某公司应严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定，按照广东省医疗保险药品目录，医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录以及本统筹区的支付标准，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务，超出目录或标准范围的费用乙方不予支持。汕尾市医疗保障局2020年、2021年度对某某公司进行医保基金监管专项检查，发现某某公司存在多收费、重复收费、过度治疗、虚增收费、串换项目收费、不符合支付范围、医嘱与收费不符、超医保支付标准、无相关许可证进行检查收费等情况，违规医保金额合计15244976.96元。某某公司的行为违反了《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关内容的约定，违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十一条，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条，《广东省社会保险基金监督条例》第十九条第二款第一项、第六项、第七项，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》第二十八条，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》第三十四条规定，海丰医保局根据2018年、2019年与某某公司签订的《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第四十条、2020年与某某公司签订的《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第三十九条“某某公司有重复、分解、过度等违规诊疗行为，重复、分解、超标准收取费用，自定标准收取费用，将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医保支付范围内的项目予以支付等情形的，甲方可要求某某公司限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付费用、暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回”的约定，作出《追缴医保违规资金行政决定书》，要求某某公司上缴医保违规金额15244976.96元，符合双方协议约定。

某某公司提出“行政决定依据2020年度检查明细责令某某公司上缴医保违规资金11747933.81元，缺乏事实和法律依据，属于重复处理”及“2021年度检查明细认定某某公司医保违规资金3497043.15元，与事实不符”的辩论意见，经查，某某公司一审庭审质证时对两次现场检查的违规问题汇总表及明细电子数据的真实性表示没有意见，违规问题汇总表及明细电子数据能够证明某某公司的医保违规金额，故某某公司的辩论没有事实依据，不予支持。

某某公司提出“根据2020年7月15日国家医疗保障局印发的《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》第五条第二项规定，海丰医保局作出案涉行政决定前未经过法制审核，海丰医保局作出的案涉行政决定程序严重违法”的辩论意见。经查，国家医疗保障局于2020年7月15日审议通过的《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》第五条第二项规定：作出重大行政执法决定前，必须经过法制审核，未经法制审核或者法制审核未通过的，不得作出决定；重大行政执法决定法制审核范围包括追回或者拒付医保基金，数额较大的。海丰医保局作出的案涉《追缴医保违规资金行政决定书》，决定追回的医保违规资金15244976.96元，属于数额较大，海丰医保局作出该重大行政执法决定前，没有经过法制审核，不符合上述实施办法的规定。

综上所述，海丰医保局依据医疗服务协议约定作出案涉《追缴医保违规资金行政决定书》，认定事实清楚，但是执法程序不符合《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的相关规定。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第三项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一百条第二款规定，判决：一、撤销被告海丰县医疗保障局于2022年12月1日作出的海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》；二、责令被告海丰县医疗保障局重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告海丰县医疗保障局负担。

上诉人某某公司不服一审判决上诉称，一、一审判决认定事实不清，遗漏查明部分重要事实。（一）根据《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务补充协议（二）》及《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（病种分值）》第四章医疗费用结算第三十一条第一款第二项第六目、《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法》（2020年修订）附件5等约定，某某公司医保费用的结算方式和标准为：2018年度职工医保每人每天基金支付130元、居民医保每人每天基金支付110元；2020年7月1日至12月31日为按床日折算费用定额为职工医保每人每天130元、城乡医保每人每天110元；2021年1月1日至4月30日为按床日折算费用定额结算职工医保每人每天130元、居民医保每人每天110元。（二）2020年6月23日至6月30日，汕尾市医疗保障局检查组对某某公司自2018年1月至2020年4月住院数据进行了检查，指出某某公司存在**护理超出住院天数等违规问题，共涉及纳入基本医疗报销范围内金额共12200231.78元。双方经过多次协商、辩证，海丰医保局于2021年12月7日对某某公司发出《整改通知书》，提出具体的整改要求。某某公司已依整改要求一，将涉及金额452288.96元足额退回医保基金违规资金清退账户，退款凭证报送海丰医保局。对整改要求二，某某公司已进行了复核和整改，并于2021年12月10日将《整改落实情况报告》报送海丰医保局。海丰医保局指派工作人员对某某公司的整改工作进行检查、复核并拍照存档。某某公司已按照《整改通知书》要求对所涉及的问题全面完成整改并足额退回违规资金。二、一审判决和海丰医保局未区分按床日定额计费与按床日费用分值计费的方式审核某某公司的医保资金。（一）某某公司医保费用的结算方式和标准为：1.2018年度、2020年7月1日至12月31日、2021年1月1日至4月30日为按床日定额计费结算。即按职工医保每人每天基金支付130元，居民医保每人每天基金支付110元的标准支付。实际结算时，海丰医保局并没有按照某某公司上传的项目付费结算，无论某某公司发生多少医疗费用，均以该标准支付，超出标准的医疗费用由某某公司自行承担，某某公司只要符合医疗管理规范就可以。2.2019年1月1日至2020年6月30日为床日费用分值计费结算，即住院基本医疗费用按床日折算为分值2.4分计算。某某公司实际上收到的医保费用为上传医疗项目费用折算为分值2.4分的医保费用。（二）第三方工作人员在检查中对某某公司属民营性质的专科医院的实际情况不了解，罔顾某某公司上述各时间段按床日定额计费或按床日费用分值计费的事实，依据《汕尾市公立医疗机构服务价格》规定，错误套用公立医院按项目付费的结算方式审核某某公司的医保资金，从而得出所谓多收费的结论。三、违规问题汇总表及明细电子数据不能证明某某公司的医保违规金额。某某公司仅系对汇总表及明细电子数据证据原件的真实性无异议，对证据所体现的内容、证据的合法性、关联性等并不认可。1.海丰医保局没有提供现场检查执法人员的执法证件。2.第三方广州某某医疗信息科技有限公司于2020年6月22日已变更名称为国某健康保障服务（广东）有限公司，但却于2020年7月3日出具《关于汕尾某某医院现场检查报告》。3.海丰医保局没有依照《广东省社会保险基金监督条例》第三十九条规定，提供与第三方签订的委托协议，明确委托事项、工作要求、保密义务等。4.海丰医保局没有提供第三方的营业执照、资质证书、检查人员的资质证书。5.没有区分按床日定额计费与按床日费用分值计费的方式审核某某公司的医保资金，并错误套用公立医院按项目付费的结算方式审核某某公司的医保资金。海丰医保局提交的违规问题汇总表及明细电子数据不能作为定案依据。因此，请求：一、维持一审判决第一项；二、撤销一审判决第二项；三、撤销一审判决中认定海丰医保局作出的案涉《追缴医保违规资金行政决定书》要求某某公司上缴医保违规金额15244976.96元，符合双方协议约定以及认定违规问题汇总表及明细电子数据能够证明某某公司的医保违规金额的相关内容；四、由海丰医保局承担二审诉讼费用。

上诉人海丰医保局辩称，某某公司的上诉请求不成立，具体理由与其上诉意见一致。

上诉人海丰医保局不服一审判决上诉称，一、其具有维护医保基金安全等法定职责，作出的《追缴医保违规资金行政决定书》合法正当。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省社会保险基金监督条例》等法律法规规定，海丰医保局负有维护医保基金安全等法定职责，对负有退还医保资金义务而不及时退还的医疗机构，有权作出行政决定。二、海丰医保局作出的《追缴医保违规资金行政决定书》认定事实清楚。经汕尾市医疗保障局于2020年和2021年对某某公司开展的两次专项检查，发现某某公司存在多收费、重复收费、过度治疗、虚增收费、串换项目收费、不符合支付范围、医嘱与收费不符、超医保支付标准、无相关许可证进行检查收费等情况，某某公司应退还医保违规资金共计15244976.96元。就上述情况，海丰医保局将相关问题转海丰县医疗保障事业管理中心进行处理，同时也约谈了某某公司，其虽二次向海丰医保局提交《情况说明》（2020年8月20日、2021年10月14日），但该两份《情况说明》没有充分的事实依据，仅为单方说辞，无第三方客观全面的资料予以证明。另外，某某公司对部分可疑违规项目予以确认，签订了《汕尾某某医院可疑违规数据确认表》，并退还了相应的金额452288.96元。三、海丰医保局作出的《追缴医保违规资金行政决定书》证据充分。汕尾市医疗保障局在2020年和2021年两次专项检查之后，向海丰医保局移交了相关的证据材料，包括但不限于《2020年汕尾市医疗保障局监管检查记录单》《关于汕尾某某医院现场检查报告（2020年7月3日广州某某医疗信息科技有限公司）》《2021年汕尾市医疗保障局监管检查记录单》《汕尾某某医院2020年至2021年4月涉嫌违规问题汇总表》、医保违规资金明细（2018年1月至2020年5月电子数据）、医保违规资金明细（2020年1月至2021年4月电子数据）等证据。上述证据所涉相应数据部分经第三方机构客观审核所得。同时，在专项检查中，汕尾市医疗保障局还邀请了社会监督员、部分医疗机构专家进行检查。四、海丰医保局作出的《追缴医保违规资金行政决定书》适用依据正确。基于上述事实，某某公司违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十一条、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条、《广东省社会保险基金监督条例》第十九条第一款、第六款、第七款、《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》第二十八条、《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》第三十四条等规定，同时，某某公司违反了《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的相关约定。因此，海丰医保局根据《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（2018年、2019年）第四十条、《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（2020年）第三十九条及相关规定，作出《追缴医保违规资金行政决定书》具有依据。五、海丰医保局作出的《追缴医保违规资金行政决定书》程序合法。海丰医保局在作出《追缴医保违规资金行政决定书》时，客观核实情况，正确认定事实，充分尊重客观证据，告知某某公司的权利和义务，依法作出决定并送达某某公司，严格按照法定程序进行。因此，请求：一、撤销一审判决；二、改判驳回某某公司的诉讼请求；三、由某某公司承担一、二审诉讼费。

上诉人某某公司辩称，海丰医保局的上诉请求不成立，具体理由与其上诉意见一致。

二审期间，（1）上诉人某某公司提交了以下证据：1.2018年度职工医保、转账回单、2018年度居民医保、转账回单；2.《关于再次确认2020年基本医疗保险医疗费用年度清算结果的函》、数据及转账回单；3.《关于确认2021年基本医疗保险医疗费用年度清算结果的函》及数据，拟证明2018年度、2020年7月1日至12月31日、2021年1月1日至4月30日，某某公司医保费用的结算方式为按床日定额计费结算，标准为按职工医保每人每天基金支付130元，居民医保每人每天基金支付110元的标准支付，海丰医保局责令某某公司上缴医保违规金额15244976.96元，但实际结算时，海丰医保局并未按照某某公司上传的项目付费结算，某某公司也没有收到15244976.96元。（2）上诉人海丰医保局提交了以下证据：《2019年度病种分值清算结果确认函》，因某某公司提供2020年、2021年的结算函和2018年的部分转账回单，故海丰医保局向汕尾市医疗保障事业管理中心获取2019年的确认函，以证明2018-2021年连续性四年的医保基金发放情况。

上诉人海丰医保局对上诉人某某公司提交的证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，某某公司收到的医保基金拨付款项远超15244976.96元，每年的医保基金拨付款项超过1000万元，比如2021年医保基金拨付总额16009628.72元，医保基金转到某某公司的款项远超院方统筹基金的发生额，每年的医保基金发放情况基本一致；上诉人某某公司对上诉人海丰医保局提交的证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的有异议，《2019年度病种分值清算结果确认函》可以证明2019年度的医保费用结算方式是按病种分值付费计算，印证某某公司提交证据的证明目的，海丰医保局认定医保违规数额（按照某某公司上传给海丰医保局的资料计算）是15244976.96元，加上某某公司依对方要求整改数额452288.96元（已上缴），海丰医保局并未提供支付该数额给某某公司的证据材料，即未提供证据证明15244976.96元是否支付。

经查证，上诉人某某公司、海丰医保局提交的证据均属于在第一审程序中无正当事由未提供而在第二审程序中提供的证据，根据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七条第二款规定，本院不予接纳。

经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。

另查明，2022年4月18日，海丰县医疗保障事业管理中心向某某公司发出《关于追回医保违规资金的通知》，并告知某某公司自接到通知之日起，若有异议意见，可在15个工作日内提出书面异议意见及相关佐证材料。

2022年5月5日，某某公司向海丰县医疗保障事业管理中心递交《关于对追回医保违规资金通知异议意见》。

2022年12月1日，海丰医保局向某某公司作出海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》，决定依法责令某某公司上缴医保违规资金15244976.96元，其中，职工医保违规资金478024.54元，城乡居民医保违规资金14766952.42元。决定同时告知某某公司有申请复议及提起诉讼的权利。

本院认为，本案系行政处理纠纷。根据双方当事人的诉辩意见，争议焦点为海丰医保局作出的海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》是否合法。

职权方面，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款及《海丰县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定，海丰医保局具有负责本行政区域的社会保险管理工作的行政职权，具有实施医疗保障基金管理和基金监督管理制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为的职责。

实体方面，经汕尾市医疗保障局联合第三方专业服务团队对某某公司进行医保基金监管专项检查，发现某某公司存在多收费、重复收费、过度治疗、虚增收费、串换项目收费、不符合支付范围、医嘱与收费不符、超医保支付标准、无相关许可证进行检查收费等行为，该行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十一条第二款，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条，《广东省社会保险基金监督条例》第十九条第二款第一项、第六项、第七项，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》第二十八条，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》第三十四条规定，亦违反了《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关约定。海丰医保局根据《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》约定及相关基本医疗保险政策，经清算后认定某某公司应退回医保基金合计15244976.96元，某某公司未履行退还义务，海丰医保局于2022年12月1日作出海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》，决定责令某某公司上缴医保违规资金15244976.96元，具有事实与法律依据。至于某某公司提出其实际未收到15244976.96元的主张，该数额系经汕尾市医疗保障局联合第三方专业服务团队检查、测算，并提交违规项目汇总表、违规明细、电子数据等证据予以佐证，数额的确定并无不当。

程序方面，国家医疗保障局审议通过的《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》第五点第二项规定，作出重大行政执法决定前，必须经过法制审核；未经法制审核或者法制审核未通过的，不得作出决定。重大行政执法决定法制审核范围包括追回或者拒付医保基金，数额较大的。海丰医保局作出《追缴医保违规资金行政决定书》，决定责令某某公司上缴医保违规资金15244976.96元，明显属于数额较大，海丰医保局作出该行政决定前，未经过法制审核，不符合上述实施办法的规定，程序存在不当。鉴于该法制审核要求属行政机关内部工作程序要求，海丰医保局在作出被诉行政决定过程中已保障某某公司的陈述、申辩等重要程序性权利，故被诉行政决定作出前未经法制审核，并未造成某某公司实体权利的减损，依法应当确认被诉行政决定违法，但不予撤销，保留其法律效力。

综上所述，上诉人某某公司、海丰医保局的上诉请求均不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实基本清楚，适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款第二项，第八十九条第一款第二项、第三款规定，判决如下：

一、撤销广东省汕尾市城区人民法院（2023）粤1502行初26号行政判决；

二、确认上诉人海丰县医疗保障局于2022年12月1日作出的海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》违法。

一、二审案件受理费各50元，均由上诉人海丰县医疗保障局负担。

本判决为终审判决。

审 判 长 林淑娟

审 判 员 麦莉美

审 判 员 林逢春

二〇二四年六月二十八日

法官助理 徐舒磊

书 记 员 许 可