说明：

为了方便你单位更好地参加诉讼，保护你单位的合法权利，请填写本表。

1. 答辩时需向人民法院提交组织资格证明（如有），以及法定代表人身份证明或负责人身份证明。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人

名称：

住所地：

法定代表人 / 负责人：              职务：

委托代理人

有□

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□        特别授权□                                           

无□

答辩事项

（对赔偿请求人请求的确认或异议）

（可完整表述答辩事项；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 对赔偿请求人陈述的基 本事实有无异议

无□

有□        异议内容：

2. 对侵犯生命健康权赔偿 金有无异议

无□

有□        异议内容：

3. 对精神损害赔偿有无 异议

无□ 有□

异议内容：

4. 对其他赔偿请求有无 异议

无□ 有□

异议内容：

5. 其他需要说明的内容 （可另附页）

6. 有无参考裁判文书或指 导性案例（可另附页）

是□

否□

案号 / 案例名称：

7. 证据清单（可另附页）

说明：

为了方便你单位更好地参加诉讼，保护你单位的合法权利，请填写本表。

1. 答辩时需向人民法院提交组织资格证明（如有），以及法定代表人身份证明或负责人身份证明。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。

案号

（2025）×× 委赔 2 号

案由

怠于履行监管职责致死赔偿

当事人信息

答辩人

名称：黑龙江省 A 机关

住所地：黑龙江省牡丹江市 D 区 H 街 × 号

法定代表人 / 负责人：马  ×        职务：监狱长

委托代理人

有R

姓名：王 ××

单位：黑龙江省 A 机关       职务：法规办科员

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权□     特别授权R            无□

答辩事项

（对赔偿请求人请求的确认或异议）

（可完整表述答辩事项；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 对赔偿请求人陈述的基 本事实有无异议

无□

有R      异议内容：有。本机关实行了及时救治，履行了监管义务，详 见附页。

2. 对侵犯生命健康权赔偿 金有无异议

无□

有R      异议内容：本案属于突发事件，案发后我机关进行了紧急施救。 致苗某死亡的赵某已在刑事附带民事判决中被判负民事责任， 申请人无  权再次主张赔偿。本机关对本案不应承担赔偿责任。

3. 对精神损害赔偿有无异 议

无□

有R      异议内容：同上

4. 对其他赔偿请求有无 异议

无□

有R      异议内容：同上

5. 其他需要说明的内容 （可另附页）

1. 赵某作为杂工符合法律规定；2. 本案属于突发事件，本机关进行了紧 急施救，且致苗某死亡的赵某已被判负民事赔偿责任，申请人无权再次 主张。本机关不应对本案承担责任。详见附页

6. 有无参考裁判文书或指 导性案例（可另附页）

是□    案号 / 案例名称：

否□

7. 证据清单（可另附页）

附页