说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 答辩时需提供答辩人身份证或户口本等身份材料。

2. 委托律师为辩护人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为辩护人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与答辩人关系的证明等。

3. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

4. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

5. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。 例如，多辩护人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行   扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

答辩人

姓名：周 ××

性别：男R   女□

出生日期：1985 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地： 陕西省西安市

文化程度： 大学

职业：职员                      工作单位： ×× 公司

户籍地： 陕西省西安市 ×× 区 ×× 街道 ×× 号

住址： 陕西省咸阳市 ×× 区 ×× 小区 × 单元  × 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

辩护人

有R

姓名：吴 ×

单位： 陕西省咸阳市 ×× 区 ×× 社区               职务：社区工作者

联系电话： ×××××××××××

（辩护人为非律师的自然人，请增加填写以下信息） 住址： 陕西省咸阳市 ×× 号

证件类型：身份证

证件号码： ×××××××××××××××××× 与答辩人的关系：答辩人周 ×× 的舅舅

无□

答辩意见

赵某常年在外地打工，答辩人以朋友名义曾与赵某短暂同居，但不是以夫妻名义同居生活。

证据清单    （证据材料另附）

1. 赵某在外地打工的工作照片

2. 辩护人身份证复印件、工作单位任职证明、辩护人与答辩人母亲系同胞姐弟关系的村委会证明。

是否同意调解

自诉部分

同意□                        不同意□                        暂不确定R

附带民事部分

同意□                        不同意□                        暂不确定□