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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如登记证书等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
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当事人信息
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社会组织
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名称： ×× 环境保护协会
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 路 ×× 号 注册地 / 登记地： 同上
法定代表人 / 负责人：刘 ×× 职务：会长
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：××××××××××××××××××
类型：社会团体□ 民办非企业单位□ 社会服务机构□ 基金会R
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委托诉讼代理人
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有R
姓名：张 ××
单位： ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□
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被告
（自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
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被告
（法人、非法人组织）
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名称： ×××× 矿业公司
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 路 ×× 号 注册地 / 登记地： 同上
法定代表人 / 负责人：李 ×× 职务：董事长
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R 参股□) 民营□ 其他
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第三人 （自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
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第三人
（法人、非法人组织）
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名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
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注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□
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职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□
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城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他
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诉讼请求
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（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
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1. 侵权责任
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□停止侵害
□排除妨碍
□消除危险
R 修复生态环境
R 赔偿损失
□赔礼道歉
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2. 修复生态环境
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□清除污染费用数额： 元
R 修复生态环境费用数额：1893112 元。具体包括： 1. 生态资源的损失中林 木的直接经济损失 861750 元。2. 生态系统功能受到影响的损失：森林涵养 水损失 440233 元； 水土流失损失 50850 元； 土壤侵蚀损失 81360 元；树木 放氧量减少损失 64243 元；鸟类生态价值损失 243122 元；哺乳动物栖息地 服务价值损失 18744 元。3. 修复期间生物多样性的价值损失 132810 元。
□防止损害的发生和扩大所支出的合理费用数额： 元 以上共计 1893112 元（人民币，下同）。
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3. 赔偿损失
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□生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失数 额： 元
□生态环境功能永久性损害造成的损失数额： 元
R 生态环境损害调查、鉴定评估等费用数额：400000 元
□其他费用数额： 元 以上共计 400000 元。
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4. 其他请求
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对造成的生态破坏向社会公众赔礼道歉。
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5. 总额
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以上总计 2293112 元。
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6. 是否主张诉讼费用
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是R 否□
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生态环境侵权禁止令保全措施
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1. 是否已经申请诉前生 态环境侵权禁止令保 全措施
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是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号：
否□
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2. 是否申请生态环境侵 权禁止令保全措施
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是□ （请另行提交保全申请及相关材料）
否□
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事实与理由
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2020 年至 2024 年期间， ×××× 矿业公司违反国家管理矿产资源法律规定，在未取得采矿许可证 的情况下，使用机械在 ×× 山 ×× 大道建设施工红线外非法开采泥灰岩、泥页岩等合计十余万吨， 造成国家矿产资源和生态环境破坏，损害社会公共利益，应当承担生态破坏侵权责任，赔偿生态环 境损害修复费用 1893112 元以及事务性费用 400000 元。
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1. 生态破坏类型
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R 生物多样性破坏 □景观多样性破坏 R生态系统破坏
□重点生态区域（国家公园、自然保护区、自然公园或河流湖泊等岸线区 域）内生态破坏 □其他
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2. 具体生态破坏行为
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2020 年至 2024 年期间， ×××× 矿业公司违反国家管理矿产资源法律规 定，在未取得采矿许可证的情况下，使用机械在 ×× 山 ×× 大道建设施 工红线外非法开采泥灰岩、泥页岩等合计十余万吨。
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3. 造成损害事实或损害 重大风险情况
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某环境科学研究院先后出具《生态环境损害评估报告》《生态环境损害（动 物类） 补充说明》，证明 ×××× 矿业公司非法采矿造成国家矿产资源和 生态环境破坏，损害社会公共利益，应当承担生态破坏侵权责任，赔偿生 态环境损害修复费用 1893112 元（具体包括：1. 生态资源的损失中林木的直 接经济损失 861750 元。2. 生态系统功能受到影响的损失：森林涵养水损失 440233 元；水土流失损失 50850 元；土壤侵蚀损失 81360 元；树木放氧量 减少损失 64243 元；鸟类生态价值损失 243122 元；哺乳动物栖息地服务价 值损失 18744 元。3. 修复期间生物多样性的价值损失 132810 元）以及事务 性费用 400000 元，并提出了相应的修复方案。
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4. 行为与损害结果之间 具有因果关系的相关 材料（可另附页）
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×××× 矿业公司开采矿产资源环境影响评价可以证明其未按照环境影响 评价内容开展采矿。自然资源部门纠正违法行为通知书表明其违法行为 一 直持续。《生态环境损害评估报告》《生态环境损害（动物类）补充说明》说 明 ×××× 矿业公司开采矿产资源的行为造成了生态环境的损害。
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5. 诉讼请求依据的法 律、行政法规等规定 （可另附页）
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《中华人民共和国民法典》第 ×× 条，《中华人民共和国环境保护法》第 ×× 条，《最高人民法院关于审理环境民事公益诉讼案件适用法律若干问题 的解释》第 ×× 条。
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6. 其他需要说明的内 容 （可另附页）
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7. 证据清单（可另附页）
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1. 社会组织主体资格材料
2. 社会组织无违法记录声明
3. 被告违反法律规定破坏生态行为的证明材料
4. 相关行政机关查处被告违法行为的材料
5. 鉴定报告
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