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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如登记证书等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
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当事人信息
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省级、市地级人民政
府及其指定的部门、
机构
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名称： ×× 市生态环境局
住所地： ×× 省 ×× 市 ×× 路 ×× 号
法定代表人 / 负责人： 张 ×× 职务：局长
联系电话： ×××××××××××
类型：省级人民政府□ 市地级人民政府□ 省级人民政府指定的部门或机构□
市地级人民政府指定的部门或机构R
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受国务院委托行使全
民所有自然资源资产
所有权的部门
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名称：
住所地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
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委托诉讼代理人
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有R
姓名：王 ××
单位： ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□
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被告
（自然人）
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姓名：赵 ××
性别：男R 女□
出生日期： ×× 年 ×× 月 ×× 日 民族： ×× 族
工作单位：无业 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 路 ×× 号
经常居住地：
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
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被告
（法人、非法人组织）
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名称： ×××× 环保科技有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 路 ×× 号 注册地 / 登记地： 同上
法定代表人 / 负责人：李 ×× 职务：总经理
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营R 其他
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第三人 （自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
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第三人
（法人、非法人组织）
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名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
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注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□
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职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□
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城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他
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诉讼请求
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（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
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1. 侵权责任
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□停止侵害
□排除妨碍
□消除危险
R 修复生态环境
R赔偿损失
R赔礼道歉 要求赵 ×× 向社会公众赔礼道歉
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2. 修复生态环境
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R 清除污染费用数额：100000 元
R 修复生态环境费用数额：2018515 元
□防止损害的发生和扩大所支出的合理费用数额： 元 以上共计 2118515 元（人民币，下同）。
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3. 赔偿损失
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□生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失数 额： 元
□生态环境功能永久性损害造成的损失数额： 元
R 生态环境损害调查、鉴定评估等费用数额：300000 元
R 其他费用数额：律师费 40000 元 以上共计 340000 元。
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4. 其他请求
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对造成的生态环境损害向社会公众赔礼道歉。
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5. 总额
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以上共计 2458515 元。
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6. 是否主张诉讼费用
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是R 否□
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生态环境侵权禁止令保全措施
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1. 是否已经申请诉前生 态环境侵权禁止令保 全措施
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是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号：
否□
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2. 是否申请生态环境侵 权禁止令保全措施
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是□ （请另行提交保全申请及相关材料）
否□
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事实与理由
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×××× 环保科技有限公司与赵 ×× 通过签署合同，运输、处置生产过程中产生的污泥，将未经 处理的污泥随意丢弃在多处地块。赵 ×× 犯污染环境罪已被追究刑事责任。经生态环境局委托鉴 定，相关鉴定报告可以证明赵 ×× 非法处置固体废物的行为导致案涉污染结果。×× 市生态环境 局受 ×× 市人民政府指定，依据《生态环境损害赔偿制度改革方案》及最高人民法院相关司法解释 等规定与 ×××× 环保科技有限公司、赵 ×× 开展磋商，但未能达成赔偿协议，遂提起本案诉讼， 请求判令 ×××× 环保科技有限公司、赵 ×× 承担生态环境损害赔偿责任。
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1. 生态环境损害类型
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R 环境污染 □生态破坏
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2. 具体行为
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×××× 环保科技有限公司与赵 ×× 通过签署合同，运输、处置生产过程 中产生的污泥，将未经处理的污泥随意丢弃在多处地块。
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3. 造成损害事实
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经鉴定，污泥丢弃范围为 ×× 平方米，涉及三块地块；3 号地块污泥修复 费用 280.3396 万元；4 号地块部分修复责任已经由其他公司因与生态环境 局达成赔偿协议并实际履行，故仅就剩余修复费用要求本案被告承担，为 201.8515 万元；5 号地块污泥修复费用 448.9181 万元。环境损害鉴定报告 中评估报告编制费 20 万元，风险评估方案编制费 10 万元以及律师代理费 4 万元，均属本案诉讼的合理支出费用，应得到支持。
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4. 行为与损害之间具有 因果关系的相关材料 （可另附页）
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赵 ×× 犯污染环境罪已被追究刑事责任。经生态环境局委托鉴定，相关鉴 定报告可以证明赵 ×× 非法处置固体废物的行为导致案涉污染结果。
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5. 磋商情况（可另附 页）
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×× 市生态环境局受 ×× 市人民政府指定，依据《生态环境损害赔偿制度 改革方案》及最高人民法院相关司法解释等规定与 ×××× 环保科技有限 公司、赵 ×× 开展磋商，但未能达成赔偿协议。
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6. 诉讼请求依据的法 律、行政法规等规定 （可另附页）
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《中华人民共和国民法典》第 ×× 条，《中华人民共和国环境保护法》第 ×× 条，《最高人民法院关于审理生态环境损害赔偿案件的若干规定（试 行）》第 ×× 条。
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7. 其他需要说明的内容 （可另附页）
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8. 证据清单（可另附页）
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1. 市地级政府指定原告提起本案诉讼的材料
2. 经磋商未达成一致的证明材料
3. 被告违反法律规定污染环境行为的证明材料
4. 相关行政机关查处被告违法行为的材料
5. 监测数据、鉴定报告等
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