说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                                职务：              联系电话：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                                                           职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                           

无□

被告

（行政机关或者法律、

法规、规章授权的

组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                        职务：              联系电话：

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                                职务：              联系电话：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. □撤销国有土地上房屋征收决定

2. □确认国有土地上房屋征收决定违法

3. □确认国有土地上房屋征收决定无效

4. 是否主张诉讼费用

□是 □否

5. □其他请求

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 被告作出房屋征收决 定的文号及时间

文号：

时间：      年        月         日

2. 原告知道被告作出房 屋征收决定的时间

年        月         日

3. 房屋征收决定是否存 在违法之处

□是    具体情形： □否

4. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼

□是    列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：

□否

5. 其他需要说明的内容 （可另附页）

6. 证据清单（可另附页）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：张 ××

性别：男□    女R

出生日期：19×× 年  ×× 月 ×× 日               民族：汉族

工作单位： ×× 公司                          职务：职员

联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 街道  ×× 号

经常居住地： 同上

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                           职务：              联系电话：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                                                      职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                           

无R

被告

（行政机关或者法律、

法规、规章授权的

组织）

名称： ×× 省  ×× 市  ×× 区人民政府

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 街道  ×× 号 法定代表人 / 负责人：王  ××               职务： 区长

联系电话： ×××××××××××

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                                              职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                           职务：              联系电话：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.R 撤销国有土地上房屋征收决定

2. □确认国有土地上房屋征收决定违法

3. □确认国有土地上房屋征收决定无效

4. 是否主张诉讼费用

R是 □否

5. □其他请求

事实与理由

被诉征收决定不符合法律规定的作出条件和程序。

1. 被告作出房屋征收决 定的文号及时间

文号： × 府征〔2022〕× 号房屋征收决定

时间：2022 年 3 月 22 日

2. 原告知道被告作出房 屋征收决定的时间

2022 年 3 月 22 日

3. 房屋征收决定是否存 在违法之处

R 是    具体情形： ×× 区政府将案涉房屋作为旧房、危房纳入旧城区改建范 围错误，没有证据证明该地块纳入了国民经济和社会发展年度计划。征收决 定未依法公示，补偿方案征求意见稿亦仅张贴于居委会办公室。听证会的召开 违背公开原则。补偿方案修改稿公示未满 30 日，违反法律规定。资金未做到 专户存储、专款专用、足额到位。没有证据显示风险评估报告已经政府审核。 □否

4. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼

R 是    列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：

2022 年 8 月 15  日，×× 市政府  × 府复字〔2022〕第  ×× 号行政复 议决定维持被诉房屋征收决定。

□否

5. 其他需要说明的内容 （可另附页）

6. 证据清单（可另附页）

1. 征收决定

2. 征收决定不合法的证明材料

3. 其他