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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
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当事人信息
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原告
（自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
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出生日期： 年 月 日
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民族：
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工作单位：
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职务：
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联系电话：
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住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
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原告
（法人、非法人组织）
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名称： ×× 服务有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 区 ×× 街道 ×× 号 法定代表人 / 负责人：李 ×× 职务：执行董事兼总经理
联系电话： ×××××××××××
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委托诉讼代理人
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有R
姓名：张 ××
单位： ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□
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被告
（行政机关或者法律、
法规、规章授权的
组织）
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名称： ×× 省 ×× 市人力资源和社会保障局
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 区 ×× 街道 ×× 号
法定代表人 / 负责人：胡 ×× 职务：局长
联系电话： ×××××××××××
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第三人 （自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
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出生日期： 年 月 日
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民族：
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工作单位：
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职务：
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联系电话：
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住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
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第三人
（法人、非法人组织）
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名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
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诉讼请求
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（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
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1.R 撤销认定工伤决定
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2. □撤销不予认定工伤决定
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3. 是否主张诉讼费用
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R是 □否
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4. □其他请求
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事实与理由
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认定工伤决定事实不清，证据不足，适用法律错误，作出程序违法。
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1. 职工与用人单位是否 存在劳动关系
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R是 □否
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2. 本案起诉前已经就是 否存在劳动关系申请 劳动仲裁或提起民事 诉讼
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□是 R否
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3. 职工工作岗位
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×× 小区保洁员
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4. 职工发生事故伤害或 者被诊断、鉴定为职 业病时间
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2022 年 8 月 17 日
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5. 行政机关作出认定工 伤决定书或者不予认 定工伤决定书的文号 及时间
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文号： ×× 号《认定工伤决定书》
时间：2022 年 10 月 26 日
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6. 当事人收到关于工 伤决定等文书的时间 （如未收到关于工伤决 定等文书，请填写提 出履责申请的时间）
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2022 年 12 月 9 日
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7. 工伤决定是否存在违 法之处
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R 是 具体情形：
1. 认定工伤决定事实不清，证据不足。 … …
2. 被告作出的认定工伤决定适用法律错误。 … …
3. 被告作出的认定工伤决定程序违法。 … … □否
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8. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼
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□是 列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：
R否
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9. 其他需要说明的内容 （可另附页）
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10. 证据清单（可另附 页）
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1. 认定 / 不予认定工伤决定
2. 符合 / 不符合认定工伤的证明材料
3. 其他
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