说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                  职务：                    联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                                职务：              联系电话：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                                                   职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                           

无□

被告

（行政机关或者法律、

法规、规章授权的

组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                        职务：              联系电话：

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                                职务：              联系电话：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. □确认不履行法定职 责行为违法

具体内容：

2. □要求行政机关履行 法定职责

3. 是否主张诉讼费用

□是 □否

4. □其他请求

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 申请履行法定职责的 方式

□口头提出    □书面提出

2. 申请履行法定职责的 时间

年        月         日

3. 申请履行法定职责的 内容

4. 行政机关是否在法定 期限内履行了法定职责

□是 □否

5. 行政机关是否作出了 书面处理决定

□是    具体时间：              年        月         日

□否

6. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼

□是    列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：

□否

7. 其他需要说明的内容 （可另附页）

8. 证据清单（可另附页）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名： 陈 ××

性别：男R   女□

出生日期：19×× 年  ×× 月 ×× 日               民族：汉族

工作单位：无           职务：无           联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： ×× 省  ×× 县  ×× 村  ×× 号

经常居住地： 同上

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                       职务：              联系电话：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                                                  职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                           

无R

被告

（行政机关或者法律、

法规、规章授权的

组织）

名称： ×× 人民政府

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 街道  ×× 号 法定代表人 / 负责人：王  ××               职务： × 长

联系电话： ×××××××××××

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年        月         日                  民族：

工作单位：                                          职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人 / 负责人：                       职务：              联系电话：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.R 确认不履行法定职 责行为违法

具体内容：履行安置补偿职责，安置房屋  ×× 平方米，支付补偿款 ×× 元。

2.R 要求行政机关履行 法定职责

3. 是否主张诉讼费用

R是 □否

4. □其他请求

事实与理由

被告未履行安置补偿职责。

1. 申请履行法定职责的 方式

□口头提出    □书面提出

2. 申请履行法定职责的 时间

2022 年 7 月 30  日

3. 申请履行法定职责的 内容

履行安置补偿职责

4. 行政机关是否在法定 期限内履行了法定职责

□是R否

5. 行政机关是否作出了 书面处理决定

□是    具体时间：              年        月         日

R否

6. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼

□是    列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：R否

7. 其他需要说明的内容 （可另附页）

8. 证据清单（可另附页）

1. 履责申请材料

2. 应予履责的证明材料

3. 其他