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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。
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当事人信息
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赔偿请求人 （自然人）
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姓名：苗 ××
性别：男R 女□
出生日期：1966 年 × 月 × 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 黑龙江省牡丹江市 M 区 ×× 街 × 号
经常居住地：黑龙江省牡丹江市东安区 ×× 街 × 号
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
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赔偿请求人 （自然人）
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姓名： 陈 ××
性别：男□ 女R
出生日期：1989 年 × 月 × 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 黑龙江省牡丹江市 M 区 ×× 街 × 号
经常居住地：黑龙江省牡丹江市东安区 ×× 街 × 号
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
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委托代理人
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有R
类型：律师□ 亲友R 工作人员□
基层组织推荐人员□ 其他□
姓名：苗 ×
单位：无 职务：无 联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权□ 特别授权R
无□
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赔偿义务机关
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名称：黑龙江省 A 机关
住所地：黑龙江省牡丹江市 D 区 H 街 × 号 法定代表人 / 负责人：马 × 职务：监狱长
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复议机关
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名称：黑龙江省 B 机关
住所地：黑龙江省牡丹江市 D 区 S 街 × 号 法定代表人 / 负责人： 张 × 职务：局长
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赔偿请求
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（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
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1. 侵 犯 生 命 健 康 权 赔 偿金
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是否主张以下赔偿： 是R
1. 医疗费R（金额 3××× 元）
2. 护理费□（金额 元）
3. 误工费□（金额 元）
4. 残疾生活辅助具费□（金额 元）
5. 康复费□（金额 元）
6. 残疾赔偿金□（金额 元）
7. 死亡赔偿金R（金额 1×××××× 元）
8. 丧葬费R（金额 1××××× 元）
否□
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2. 精神损害赔偿
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是否主张以下赔偿： 是R
消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□
精神损害抚慰金R（请求金额：1000000 元） 否□
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3. 其他赔偿请求
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1. 撤销 A 机关赔偿决定和 B 机关复议决定。
2. 赔偿死者生前赡养人生活费 22×××× 元，生前抚养人生活费 42×××× 元。
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事实与理由
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2003 年 × 月 × 日 14 时 30 分许，A 机关二十四监区在 M 市毛纺厂修布车间出外役，担任小组长的 服刑人员赵某认为苗某偷懒，将其叫到过道处，训斥后用拳头击打其头部数分钟，直至将其打倒在 地，苗某倒地后脑枕部摔在地上导致昏迷。此期间，负责监管犯人安全生产的监区长焦某未尽监管 职责，未巡视和瞭望，直至苗某被打倒昏迷后才组织人员将苗某送医救治。2003 年 × 月 × 日，苗 某救治无效死亡。
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1. 赔偿义务机关是否就赔 偿申请作出自赔决定
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是R 决定书文号：黑 ××× 字（2009）2 号答复函 决定书作出时间： ×× 年 ×× 月 ×× 日
决定书结果： 受害方已经通过刑事附带民事判决受偿，本案不属于 刑事赔偿范围，故不予赔偿。
否□
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2. 复议机关是否作出复议 决定
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是R 复议决定文号：黑 ×× 复决（2009）3 号
复议决定作出时间： ×× 年 ×× 月 ×× 日 复议决定结果：维持原决定。
否□
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3. 申请赔偿的法律依据和 理由
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苗某死亡与 A 机关怠于履职存在关联，根据《国家赔偿法》第六条第二 款、第十七条第四项、第二十条、第二十一条第一款、第二十六条第二 款、第三十五条，A 机关应承担相应责任
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4. 有无伤情 / 死亡鉴定
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有□
关于义务机关监管行为和伤亡结果之间的关系，鉴定结果是否对此作 出结论：是□ 否□
无R
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5. 其他需要说明的内容 （可另附页）
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附页
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6. 有无同类案件裁判文书 或指导性案例（可另附 页）
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是□ 案号 / 案例名称：
否R
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7. 证据清单（可另附页）
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附页
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