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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。
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当事人信息
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赔偿请求人 （自然人）
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姓名：崔 ×
性别：男□ 女R
出生日期：1977 年 3 月 2 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 山东省青岛市市南区 ×× 路 ×× 号
经常居住地： 山东省青岛市市南区 ×× 路 ×× 号
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
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赔偿请求人
（法人、非法人组织）
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名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
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注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□
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职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□
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城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他
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委托代理人
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有R
类型：律师R 亲友□ 工作人员□
基层组织推荐人员□ 其他□ 姓名：李 ××
单位： 山东 ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□
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赔偿义务机关
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名称：A 机关
住所地： 山东省青岛市崂山区 ×× 路
法定代表人 / 负责人：祝 × 职务： 院长
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赔偿义务机关是否就赔 偿申请作出自赔决定
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是□ 决定书文号：
决定书结果：
否R
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执行标的
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山东省青岛市崂山区 ×× 小区 135 号、136 号房屋。
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赔偿请求
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（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
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1. 侵犯财产权赔偿
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是否主张以下赔偿： 是R
返还原物R 恢复原状□
赔偿损失R 金额 3000 万 元 （ 注：要求返还房产或赔偿损失。）
否□
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2. 停产停业损失赔偿
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是否主张以下损失 是□
1. 必要留守职工工资□
金额 元；计算依据：
2. 必须缴纳的税款、社会保险费□ 金额 元；计算依据：
3. 应当缴纳的水电费、保管费、仓储费、承包费□ 金额 元；计算依据：
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2. 停产停业损失赔偿
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4. 合理的房屋场地租金、设备租金、设备折旧费□ 金额 元；计算依据：
5. 维系停产停业期间运营所需的其他基本开支□ 金额 元；计算依据：
否R
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3. 侵犯人身自由赔偿金
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是否主张： 是□
错误拘留时间共 天（起止日期为： ），请求
赔偿人身自由赔偿金 元（人民币，下同。）
否R
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4. 其他赔偿请求
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（逐项列明）
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事实与理由
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赔偿请求人崔 × 与吴 × 房屋买卖合同纠纷一案，山东高院二审判令崔 × 支付吴 × 剩余购房款 300 万元，吴 × 将崂山区 ×× 小区 135 号、136 号房屋交付给崔 ×。吴 × 向 A 机关提出强制执行申 请。A 机关于 2009 年 7 月 21 日查封了 ×× 小区 135 号房屋。2010 年 11 月 11 日， 申请执行人申请 拍卖此房产。2011 年 2 月 25 日，买受人以 1052.67 万元竞买成功，并交付了全部拍卖款项。崔 × 于 2011 年 2 月 21 日从朋友处得知查封房产即将拍卖，8 月初向 A 机关邮寄了执行异议申请书。
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1. 申请赔偿的法律依据 和理由
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A 机关案件执行过程中，违反程序，严重损害了请求人作为被执行人的合 法权益。1. 未依法送达执行通知书、选取评估机构和拍卖机构通知、评估 报告、选择拍卖公告范围及媒体的通知、拍卖通知，侵害了请求人的知情 权、异议权、选择权以及参与拍卖权等权利，属于严重违法。2. 明知请求 人的常住地址是济南，将拍卖公告登载在青岛当地报纸《青岛早报》故意 向请求人隐瞒拍卖房产的事实，违反执行程序。3. 请求人偶然知道了房产 即将被拍卖的不确定消息后，即便明知执行法院的行为违法，仍然希望通 过法律程序行使权利，请求人在拍卖开始前已经联系执行法官要求主动还 款，由于执行法官的不配合，并以种种借口拒受请求人的案款，最终造成 房产被拍卖的既成事实。4. 关于请求人的执行异议申请，A 机关一直未给 予审查和答复，造成请求人房产被裁定过户。
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2. 其他需要说明的内容 （可另附页）
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附页
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3. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可另 附页）
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是□ 案号 / 案例名称：
否R
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4. 证据清单（可另附 页）
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附页
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