说明：

1. 被限制消费的个人因本人或近亲属重大疾病就医，近亲属丧葬，以及本人执行或配合执行公务， 参加外事活动或重要考试等紧急情况亟需赴外地，可以向人民法院申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制   措施。为了方便您申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施，保护您的合法权利，请如实填写本表。

2. 本表所涉内容系针对申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施专用，对于本表中勾选项可以在 对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●申请人应遵守诚信原则。如提供虚假证据或者违反承诺从事消费行为的，人民法院应当恢复 对其采取的限制乘坐飞机、高铁措施，并可以依法对申请人予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追 究刑事责任。

●暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的解除期间最长不超过一个月。以“赴外地从事生产经营、 务工等活动”申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的，不受一个月期限限制，解除期限由申请执   行人和被执行人商定。

案件信息

执行法院

执行案号

被执行人

申请人信息

申请人     （自然人）

身份：被执行人□

单位被执行人的法定代表人□ 单位被执行人的负责人□

单位被执行人的影响债务履行的直接责任人□ 单位被执行人的实际控制人□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                      职务：                联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

申请事由及期限

（可概括描述申请暂时解除限制措施的事实与理由，相关具体内容请在下方要素式表格中填写）

申请暂时解除的理由

本人重大疾病就医□

近亲属重大疾病就医□ 近亲属丧葬□

本人执行或配合执行公务□ 参加外事活动或重要考试□

需要赴外地从事生产经营、务工等活动□

乘坐飞机、高铁 行程

出行时间     年      月      日    乘坐飞机□    高铁□

拟乘坐的航班号 / 高铁车次                                              返程时间        年     月      日    乘坐飞机□    高铁□

拟乘坐的航班号 / 高铁车次                                              

暂时解除期限

（最长不超过一个月，

以“赴外地从事生产经

营、务工等活动”申请

暂时解除乘坐飞机、高

铁限制措施的，不受一

个月期限限制）

开始时间：      年        月         日

结束时间：      年        月         日

承诺

（电子版需输入一遍

承诺内容，并在承诺人

处签名；纸质版需手写

一遍承诺内容，并在

承诺人处签名）

本人承诺申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的事项及提交的证据 材料属实，在暂时解除期间不从事其他限制消费行为。如提供虚假证据或 者违反承诺从事消费行为的，愿意接受罚款、拘留乃至刑事处罚。

承诺人：

证据清单（可另附页）

1. 以“本人重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件等证明材料。

2. 以“近亲属重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件、家属告知单等证明材料。

3. 以“近亲属丧葬”事由申请，可提交死亡证明、家属告知单等证明材料。

4. 以“本人执行或配合执行公务”事由申请，可提交执行公务通知书等证明材料。

5. 以“参加外事活动”事由申请，可提交参加外事活动通知书等证明材料。

6. 以“参加重要考试”事由申请，可提交准考证等证明材料。

7. 以“需要赴外地从事生产经营、务工等活动”事由申请，可提交申请人同意书等证明材料。

说明：

1. 被限制消费的个人因本人或近亲属重大疾病就医，近亲属丧葬，以及本人执行或配合执行公务， 参加外事活动或重要考试等紧急情况亟需赴外地，可以向人民法院申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制   措施。为了方便您申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施，保护您的合法权利，请如实填写本表。

2. 本表所涉内容系针对申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施专用，对于本表中勾选项可以在 对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●申请人应遵守诚信原则。如提供虚假证据或者违反承诺从事消费行为的，人民法院应当恢复 对其采取的限制乘坐飞机、高铁措施，并可以依法对申请人予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追 究刑事责任。

●暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的解除期间最长不超过一个月。以“赴外地从事生产经营、 务工等活动”申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的，不受一个月期限限制，解除期限由申请执   行人和被执行人商定。

案件信息

执行法院

×× 省  ×× 市  ×× 区人民法院

执行案号

（2015）筑执字第  ××× 号

被执行人

贵州省贵阳 ×××× 有限责任公司

申请人信息

申请人     （自然人）

身份：被执行人□

单位被执行人的法定代表人R 单位被执行人的负责人□

单位被执行人的影响债务履行的直接责任人□ 单位被执行人的实际控制人□

姓名：林 ××

性别：男R   女□

出生日期：1963 年  ×× 月  ××  日               民族：汉族

工作单位：              职务：               联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： 贵州省安顺市 ×××× 镇 经常居住地：贵州省安顺市 ×××× 镇

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

申请事由及期限

本人受 ×× 方邀请，拟参加在上海市举办的  ×× 会议，会期 2025 年 1 月 13  日至 1 月 19  日，特申 请暂时解除对本人的限制措施。

申请暂时解除理由

本人重大疾病就医□

近亲属重大疾病就医□ 近亲属丧葬□

本人执行或配合执行公务□ 参加外事活动或重要考试R

需要赴外地从事生产经营、务工等活动□

乘坐飞机、高铁 行程

出行时间    2025 年 1 月 12  日    乘坐飞机R   高铁□

拟乘坐的航班号 / 高铁车次 HU××××/CA××××/CZ×××× 返程时间    2025 年 1 月 20  日    乘坐飞机□     高铁R

拟乘坐的航班号 / 高铁车次 G××× / D×××× / Z×××

暂时解除期限

（最长不超过一个月，  以“赴外地从事生产    经营、务工等活动”

申请暂时解除乘坐飞    机、高铁限制措施的， 不受一个月期限限制）

开始时间 结束时间

2025 年 1 2025 年 1

月 12 日 月 20  日

承诺

（电子版需输入一遍

承诺内容，并在承诺

人处签名；纸质版需

手写一遍承诺内容，

并在承诺人处签名）

本人承诺申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的事项及提交的证据 材料属实，在暂时解除期间不从事其他限制消费行为。如提供虚假证据或 者违反承诺从事消费行为的，愿意接受罚款、拘留乃至刑事处罚。

承诺人：林 ××

证据清单（可另附页）

1. 以“本人重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件等证明材料。

2. 以“近亲属重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件、家属告知单等证明材料。

3. 以“近亲属丧葬”事由申请，可提交死亡证明、家属告知单等证明材料。

4. 以“本人执行或配合执行公务”事由申请，可提交执行公务通知书等证明材料。

5. 以“参加外事活动”事由申请，可提交参加外事活动通知书等证明材料。

6. 以“参加重要考试”事由申请，可提交准考证等证明材料。

7. 以“需要赴外地从事生产经营、务工等活动”事由申请，可提交申请人同意书等证明材料。