说明：

1. 在执行中，被执行人向人民法院提供担保，并经申请执行人同意的，人民法院可以决定暂缓 执行及暂缓执行的期限。被执行人逾期仍不履行的，人民法院有权执行被执行人的担保财产或者担 保人的财产。

2. 本表所涉内容系针对被执行人或他人提供执行担保专用，有些内容可能与您的具体申请无关， 您认为与申请无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另   有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●被执行人或他人提供执行担保应当遵守诚信原则如实认真填写表格。如果被执行人或他人违 反民事诉讼法及相关司法解释的规定，提供虚假担保，人民法院将视违法情形依法追究责任。

●执行担保可以由被执行人提供财产担保，也可以由他人提供财产担保或者保证。公司为被执 行人提供执行担保的，应当提交符合公司法规定的董事会或者股东会决议。

当事人信息

担保人     （自然人）

身份：被执行人□    利害关系人□    案外人□    其他□                     

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年         月         日                民族：

工作单位：                      职务：                   联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

担保人

（法人、非法人组织）

身份：被执行人□    利害关系人□    案外人□    其他□                     

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：                        职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

担保人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□    股份有限公司□    其他企业法人□

事业单位□    社会团体□    基金会□   社会服务机构□ 机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□     基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

被担保人

身份： 申请执行人□    被执行人□    利害关系人□    案外人□

其他□                     姓名 / 名称：

联系电话：

执行案号

担保信息

担保方式

财产担保□    保证□    其他□                           

被担保的债权种类及 数额

被担保的债权种类：金钱给付□    特定物交付□    行为□    其他□

被担保的债权数额                       

担保范围

担保期间

年        月         日 ——        年        月         日

申请暂缓执行期限

年        月         日 ——        年        月         日

担保财产的情况

名称                         

数量                                        质量                                状况                         

所在地                         

所有权或使用权归属                         

权利瑕疵（如有抵押、有其他担保、有租赁等）                       其他                 

承诺

（电子版需输入一遍

承诺内容，并在承诺

人处签名；纸质版需

手写一遍承诺内容，

并在承诺人处签名）

如被执行人在你院暂缓执行期限届满后仍不履行义务，你院可以直接执行 本人 / 本单位的财产。

承诺人

材料清单 （可另附页）

说明：

1. 在执行中，被执行人向人民法院提供担保，并经申请执行人同意的，人民法院可以决定暂缓 执行及暂缓执行的期限。被执行人逾期仍不履行的，人民法院有权执行被执行人的担保财产或者担 保人的财产。

2. 本表所涉内容系针对被执行人或他人提供执行担保专用，有些内容可能与您的具体申请无关， 您认为与申请无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另   有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●被执行人或他人提供执行担保应当遵守诚信原则如实认真填写表格。如果被执行人或他人违 反民事诉讼法及相关司法解释的规定，提供虚假担保，人民法院将视违法情形依法追究责任。

●执行担保可以由被执行人提供财产担保，也可以由他人提供财产担保或者保证。公司为被执 行人提供执行担保的，应当提交符合公司法规定的董事会或者股东会决议。

当事人信息

担保人     （自然人）

身份：被执行人□    利害关系人R   案外人□    其他□                     

姓名：林 ××

性别：男R   女□

出生日期：1963 年  ×× 月 ×× 日               民族：汉族

工作单位：              职务：              联系电话：××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 贵州省安顺市 ×× 镇

经常居住地：贵州省安顺市 ×× 镇

证件类型： 身份证

证件号码：×××××××××××××××

担保人

（法人、非法人组织）

身份：被执行人□    利害关系人□    案外人□    其他□                     

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：                                      职务：               联系电话：

统一社会信用代码：

担保人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司 □    股份有限公司□    其他企业法人□

事业单位□    社会团体□    基金会□     社会服务机构□ 机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

被担保人

身份： 申请执行人□    被执行人R   利害关系人□    案外人□

其他□                     

姓名 / 名称：贵州  ×× 有限公司

联系电话：×××××××××××

执行案号

（2015）筑执字第  ××× 号

担保信息

担保方式

财产担保R   保证□    其他□                           

被担保的债权种类及 数额

被担保的债权种类：金钱给付R   特定物交付□    行为□    其他□ 被担保的债权数额           500 万元本金及判决确定的利息      

担保范围

本案执行依据确定被执行人全部债务

担保期间

2016 年 1 月 7  日 ——     2017 年 1 月 6  日

申请暂缓执行期限

2016 年 1 月 7  日 ——     2017 年 1 月 6  日

担保财产的情况

名称   别墅      

数量    1 套                            质量                         状况        空置      

所在地  贵州省安顺市  ××× 路 ××× 号                   所有权或使用权归属     林 ××                    

权利瑕疵（如有抵押、有其他担保、有租赁等）在 ×× 银行有抵押贷款 其他                 

承诺

（电子版需输入一遍

承诺内容，并在承诺

人处签名；纸质版需

手写一遍承诺内容，

并在承诺人处签名）

如被执行人在你院暂缓执行期限届满后仍不履行义务，你院可以直接执行 本人 / 本单位的财产。

承诺人：林 ××

材料清单 （可另附页）

房屋所有权证复印件