说明：

1. 被执行人为公民或者其他组织，在执行程序开始后，被执行人的其他已经取得执行依据的债 权人发现被执行人的财产不能清偿所有债权的，可以向人民法院申请参与分配。为了方便您申请参 与分配，保护您的合法权利，请如实填写本表。

2. 本表所涉内容系针对申请参与分配专用，对于本表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另 有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●申请人应遵守诚信原则。如果申请人违反民事诉讼法的规定，基于捏造的事实获取的仲裁裁 决或者调解书、公证债权文书、支付令等生效法律文书申请参与分配，或者通过捏造事实等导致人 民法院错误执行的，人民法院将依法追究责任。

●多份生效法律文书确定金钱给付内容的多个债权人分别对同一被执行人申请执行，多个债权 人的债权种类不同的，基于所有权和担保物权而享有的债权，优先于普通债权受偿；普通债权再按 比例受偿。

当事人信息

申请人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                      职务：                联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码： 银行账号：

开户名：                                                       开户行：

申请人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：                        职务：              联系电话：

统一社会信用代码： 银行账号：

开户名：                                                       开户行：

申请人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□    股份有限公司□    其他企业法人□

事业单位□    社会团体□    基金会□   社会服务机构□ 机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                         职务：                           联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                              无□

申请事项

执行案号及被执行人

（控制执行款的执行

案件）

执行案号：

被执行人：

申请分配依据及内容

（申请人取得的生效法律

文书）

是否已取得生效法律文书 否□

是□

文书种类：

民事类：判决书□    裁定书□    调解书□    支付令□

刑事类：刑事附带民事判决书□ 刑事附带民事裁定书□ 刑事附带民事调解书□

行政类：判决书□    裁定书□    调解书□

行政处罚决定□    行政处理决定□

仲裁、公证类：裁决书□    调解书□    财产保全裁定□ 赋予强制执行效力的债权文书□

其他□                                

生效法律文书案号：                             生效法律文书内容：                             

是否已经申请执行： 否□

是□

执行法院：  案号：  已执行到位金额：  案件状态：执行中□     终本□     终结□

申请人是否有优先受偿 权利

否□ 是□

优先受偿权利类型：质押、抵押□    建设工程价款□ 拆迁安置□    消费者□    其他□                                  

申请分配金额

申请分配理由

证据

说明：

1. 被执行人为公民或者其他组织，在执行程序开始后，被执行人的其他已经取得执行依据的债 权人发现被执行人的财产不能清偿所有债权的，可以向人民法院申请参与分配。为了方便您申请参 与分配，保护您的合法权利，请如实填写本表。

2. 本表所涉内容系针对申请参与分配专用，对于本表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另 有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●申请人应遵守诚信原则。如果申请人违反民事诉讼法的规定，基于捏造的事实获取的仲裁裁 决或者调解书、公证债权文书、支付令等生效法律文书申请参与分配，或者通过捏造事实等导致人 民法院错误执行的，人民法院将依法追究责任。

●多份生效法律文书确定金钱给付内容的多个债权人分别对同一被执行人申请执行，多个债权 人的债权种类不同的，基于所有权和担保物权而享有的债权，优先于普通债权受偿；普通债权再按 比例受偿。

当事人信息

申请人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                      职务：                联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码： 银行账号：

开户名：                                                       开户行：

申请人

（法人、非法人组织）

名称：贵州 ×××× 有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： 贵州省贵阳 ×××× 产业园 注册地 / 登记地：贵州省贵阳 ×××× 产业园

法定代表人 / 负责人：李  ×             职务：经理

联系电话：×××××××××××

统一社会信用代码：××××××××××××××××××

银行账号：×××××××××××××××

开户名：贵州 ×××× 有限公司

开户行： 中国 ×× 银行安顺市分行

申请人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司R   股份有限公司□    其他企业法人□

事业单位□    社会团体□    基金会□   社会服务机构□ 机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有R

姓名：石 ×

单位：贵州 ×× 律师事务所              职务：律师

联系电话：×××××××××××

代理权限：一般授权R   特别授权□                                              无□

申请事项

执行案号及被执行人

（控制执行款的执行

案件）

执行案号：（2023）京 01 执 ××× 号

被执行人：王 ××、林 ××

申请分配依据及内容

（申请人取得的生效法

律文书）

是否已取得生效法律文书

否□ 是R

文书种类：

民事类：判决书□    裁定书□    调解书R   支付令□

刑事类：刑事附带民事判决书□ 刑事附带民事裁定书□ 刑事附带民事调解书□

行政类：判决书□    裁定书□    调解书□

行政处罚决定□    行政处理决定□

仲裁、公证类：裁决书□    调解书□    财产保全裁定□ 赋予强制执行效力的债权文书□

其他□                                                      

生效法律文书案号： （2015）黔高民终字第 ×× 号                                生效法律文书内容：    一、织金县  ×××× 煤矿、王  ×× 共欠贵州

×××× 有限公司本金人民币 1800 万元， 利息 200 万元；

二、上述本金及利息于 2016 年 12 月 31  日前归还；若 织金县 ×××× 煤矿、王 ×× 未按本协议约定期限 还款，只要有一期违约，贵州  ×××× 有限公司即有 权向人民法院申请强制执行；

三、织金县 ×××× 煤矿、王 ××、贵州 ×× 集团 ×× 有限公司均同意拍卖织金县 ×××× 煤矿名下的 资产（含采矿权证）用以偿还欠款；

四、贵州  ×× 集团  ×× 有限公司在 500 万元范围内 承担还款责任。                                                             

申请分配依据及内容

（申请人取得的生效法

律文书）

是否已经申请执行： 否□

是R

执行法院：      贵州省黔东南中院  案号：       （2015）筑执字第 ××× 号  已执行到位金额：         200 万元  案件状态：执行中□    终本R   终结□    

申请人是否有优先受偿 权利

否R 是□

优先受偿权利类型：质押、抵押□    建设工程价款□    拆迁安置□ 消费者□     其他□                                  

申请分配金额

1800 万元

申请分配理由

生 效判 决（2015） 黔 高民 终 字第 ×× 号 民 事调 解 书确 认 织金 县  ×××× 煤矿、王 ×× 共欠申请人本金人民币 1800 万元，利息 200 万元， 但织金县 ×××× 煤矿、王 ×× 仅支付 200 万，尚有 1800 万元未偿还。 贵州省黔东南中院确认（2015）筑执字第  ××× 号案中织金县  ××××  煤矿、王 ×× 已无财产可供执行，已于 2020 年 4 月 3 日出具（2015）筑执  字第 ××× 号执行裁定，终结本次执行。现（2023）京 01 执  ××× 号案  件拍卖了王 ×× 名下房产，执行款 1100 万元，申请人申请参与分配。

证据

（2015）黔高民终字第  ×× 号民事调解书

（2015）筑执字第  ××× 号执行裁定