说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年        月         日                    民族：

工作单位：                      职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□    股份有限公司□    其他企业法人□

事业单位□    社会团体□    基金会□   社会服务机构□ 机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

原告

（法人、非法人组织）

如不具有以下情况，可不填：

外资情况□：中外合资经营企业□    中外合作经营企业□ 外商独资企业□    其他形式□            

出资方：

份额构成：

上市公司□ ：上市所在交易所： 专精特新中小企业□

委托诉讼代理人

（律师）

有□

姓名：

单位：                                          职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                           

无□

委托诉讼代理人

（其他）

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年         月         日                  民族：

单位：                  职务：（员工担任代理人需写明部门）

联系电话：

与原告关系（近亲属担任委托诉讼代理人）：

推荐单位（当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民担任 委托诉讼代理人）：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                           

无□

被告

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 法定代表人：                   职务：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 关于被诉决定

判决撤销  ×× 市场监督管理局  ×× 号行政处罚决定书（以下简称“被诉 决定”）。

2. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

涉外及涉港澳台

1. 是否涉外

是□    涉及国家：

否□

2. 是否涉港澳台

是□    涉港□    涉澳□    涉台□

否□

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 被诉行政行为情况

× 年  × 月  ×  日， ×× 市场监管局作出被诉决定，主要内容为：（一） ×× 存在以下违法行为： ……。（二） … …。

据此， ×× 市场监管局依据反垄断法第  × 条第  × 款的规定决定：对 ×× 处以  ×× 元罚款， … …（见原告证据  ×- ×： … …）。

2. 被诉决定相关认定

相关市场界定有无错误

□无

□有    本案相关市场为 … …（包括具体时间 范围内的商品市场、地域市场）。具体说明：

（原告主张被诉垄断行为属于反垄断法第十七 条第一项至第五项和第十八条第一款第一项、第二 项规定情形的，可以不对相关市场界定提供证据）

垄断行为认定有无错误

□无

□有    原告未达成横向 / 纵向垄断协议，具体  为： … … 。上述协议未产生排除、限制竞争效果， 具体分析：

（适用于涉案垄断行为涉及垄断协议）

□无

□有    原告在 …… 相关市场，不具有市场支 配地位，具体分析：

原告未实施滥用市场支配地位的行为，具体分 析：关于垄断定价 / 掠夺定价 / 拒绝交易 / 限定交 易 / 捆绑交易 / 差别待遇， … …。

原告的行为未产生排除、限制竞争效果，具体 分析：

（适用于涉案垄断行为涉及滥用市场支配地位）

3. 被诉决定程序

违反法定程序□    具体分析： 超越职权□    具体分析：

滥用职权□    具体分析： 其他□    具体分析：

4. 被诉决定处罚

鉴于涉案垄断行为不成立，原告不应受到行政处罚。即便涉案垄断行 为成立，涉案处罚的内容、履行方式 …… 存在明显不当。

罚款□    具体分析：

没收违法所得□    具体分析： 责令停产停业□    具体分析： 其他□    具体分析：

5. 其他

有□    主要事实与理由：

无□

关联案件 / 程序情况

有□（详见附件 2 关联案件信息表）

截至目前，原告相关垄断行为 … …，反垄断执法机构正在调查 / 作出处罚。具体情况： × 件垄断民事案件。具体情况：

× 件仲裁案件。具体情况： 无□

其他需要说明的情况

具体情况：

附件

1. 原告证据

2. 关联案件信息表（参照发明专利侵权民事起诉状后附表）

……

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年        月         日                   民族：

工作单位：               职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：江西 ×× 有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： 江西省南昌市 ×× 区 ×× 路 ×× 号

注册地 / 登记地： 江西省南昌市 ×× 区 ×× 路 ×× 号（营业执照地址不 全的需补全省市等相关信息）

法定代表人 / 负责人：马  ××       职务：总经理 联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R   股份有限公司□    其他企业法人□

事业单位□    社会团体□    基金会□   社会服务机构□

原告

（法人、非法人组织）

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

如不具有以下情况，可不填：

外资情况□：中外合资经营企业□    中外合作经营企业□ 外商独资企业□    其他形式□            

出资方：

份额构成：

上市公司□ ：上市所在交易所： 专精特新中小企业□

委托诉讼代理人

（律师）

有R

姓名：李 ××

单位：江西 ×× 律师事务所              职务：律师

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权R   特别授权□                                            无□

委托诉讼代理人

（其他）

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年         月         日                  民族：

单位：                  职务：（员工担任代理人需写明部门）

联系电话：

与原告关系（近亲属担任委托诉讼代理人）：

推荐单位（当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民担任 委托诉讼代理人）：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                           

无R

被告

名称： ×× 省  ×× 市市场监督管理局

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 路  ×× 号

法定代表人： ××               职务：局长

诉讼请求

1. 判决撤销 ×× 市场监督管理局  ×× 号行政处罚决定书（以下简称“被诉决定”）；

2. 判令被告承担本案诉讼费用。

1. 关于被诉决定

判决撤销被诉决定。

2. 是否主张诉讼费用

是R 否□

涉外及涉港澳台

1. 是否涉外

是□    涉及国家：

否R

2. 是否涉港澳台

是□    涉港□    涉澳□    涉台□

否R

事实与理由

被诉决定认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，应予撤销。（案由为：反垄断行政处罚）

1. 被诉行政行为情况

2023 年 8 月 9  日， ×× 省  ×× 市市场监管局作出被诉决定，主要内容 为：（一）江西  ×× 有限公司存在以下违法行为： ……。（二） … …。

据 此， ×× 省  ×× 市 市 场 监 管局 依 据 反 垄 断 法 第  × 条 第  × 款 的 规定决定：对江西  ×× 有限公司处以 50 万元罚款， … …（见原告证据 × - ×： … …）。

2. 被诉决定相关认定

相关市场界定 有无错误

□无

R 有    本案相关市场为 … …（包括具体时间范围内的  商品市场、地域市场）。具体说明：（ 一） … …（见原告证  据 ×- ×： ……）。（二） … …（见原告证据  ×- ×： ……）。 （三） … …（见原告证据  × - ×： … …）。

（原告主张被诉垄断行为属于反垄断法第十七条第一项 至第五项和第十八条第一款第一项、第二项规定情形的，可 以不对相关市场界定提供证据）

垄断行为认定 有无错误

□无

R 有    原告未达成横向 / 纵向垄断协议，具体为：……。

上述协议未产生排除、限制竞争效果，具体分析： （一） … …（见原告证据 × - ×： … …）。（二） … …（见原  告证据 × - ×： … …）。

（适用于涉案垄断行为涉及垄断协议）

□无

R 有    原告在  ×× 相关市场不具有市场支配地位。 （见原告证据  × - ×： … …，第  × 页）。

原告未实施滥用市场支配地位的行为，具体分析：关于  垄断定价 / 掠夺定价 / 拒绝交易 / 限定交易 / 捆绑交易 / 差  别待遇：原告未实施捆绑交易的滥用市场交易地位的行为。 （见原告证据  × - ×： … …，第  × 页）。

原告的行为未产生排除、限制竞争效果，具体分析： （ 一 ）原告的行为未排除其他经营者进入相关市场。（见  原告证据  × - ×： … …）。（二） 原告的行为未限制其他经  营者参与竞争。（见原告证据  × - ×： … …）。（三）……（见  原告证据 × - ×： … …）。

（适用于涉案垄断行为涉及滥用市场支配地位）

3. 被诉决定程序

违反法定程序R   具体分析： … …（见原告证据  × - ×： … …）。 超越职权□    具体分析：

滥用职权□    具体分析： 其他□    具体分析：

4. 被诉决定处罚

鉴于涉案垄断行为不成立，原告不应受到行政处罚。即便涉案垄断行 为成立，涉案处罚的内容、履行方式 …… 存在明显不当。

罚款R   具体分析： ×× 省  ×× 市市场监管局对江西  ×× 有限公司 处以 50 万元罚款明显不当，处罚的数额与原告实施的行为不相当（见原告 证据  × - ×： … …）。

没收违法所得□    具体分析： 责令停产停业□    具体分析： 其他□    具体分析：

5. 其他

有□    主要事实与理由：

无R

关联案件 / 程序情况

有R（详见附件 2 关联案件信息表）

截至目前，原告相关垄断行为 … …，反垄断执法机构正在调查 / 作出处罚。具体情况： … …。 × 件垄断民事案件。具体情况：

× 件仲裁案件。具体情况： 无□

其他需要说明的情况

具体情况：无

附件

1. 原告证据

2. 关联案件信息表（参照发明专利侵权民事起诉状后附表）

……