说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

自诉人

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

户籍地： 住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                        职务：                        联系电话：

（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息） 住址：

证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

法定代理人或 代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

被告人

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

户籍地： 住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

发布侮辱信息的网络平台的名称及账号：

是否提起附带民事诉讼

是□                                         否□

诉讼请求

1. 请求对被告人  ××× 以侮辱罪追究刑事责任。

2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人  ××× 赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。 3.（其他请求）。

通过信息网络实施侮辱行为，自诉人提供证据确有困难的，是否需要公安机关提供协助 是□（具体事项和线索）                                           

否□

事实与理由

1. 事实（被告人实施侮辱行为的时间、地点、手段、情节、危害后果等，被告人通过网络实施的， 自诉人如果与网络平台存在相关诉讼，请一并写明诉讼情况）：

2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

证据清单    （证据材料另附）

1. 证明被告人实施侮辱行为、构成犯罪等证据材料

2.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施侮辱行为给自诉人造成物质损失的证据材料

3. 其他证据材料

是否同意调解

自诉部分

同意□                        不同意□                        暂不确定□

附带民事部分

同意□                        不同意□                        暂不确定□

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

自诉人

姓名：李 ×

性别：男□    女R

出生日期：1952 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地：河北省沙河市

文化程度： 小学

职业：农民                      工作单位：无

户籍地：河北省沙河市 ×× 乡 ×× 村 10 号

住址：河北省沙河市 ×× 乡 ×× 村 10 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

诉讼代理人

有R

姓名：张 ××

单位： ×× 律师事务所   职务：律师   联系电话： ××××××××××× （诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）

住址：

证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

法定代理人或 代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无R

被告人

姓名：杨 ××

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日 民族：

出生地：

文化程度： 小学

职业：农民                     工作单位： 户籍地：

住址：河北省沙河市 ×× 乡 ×× 村 15 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型：

证件号码：

发布侮辱信息的网络平台的名称及账号：

是否提起附带民事诉讼

是R                                 否□

诉讼请求

1. 请求对被告人 杨  ×× 以侮辱罪追究刑事责任。

2. 请求法院判决被告人杨 ×× 赔偿医疗费 4400 元、误工费 20000 元、护理费 1280 元、住院伙食补 助费 320 元、营养费 160 元、交通费 300 元，共计 26460 元。

通过信息网络实施侮辱行为，自诉人提供证据确有困难的，是否需要公安机关提供协助 是□（具体事项和线索）                                           

否R

事实与理由

1. 事实（被告人实施侮辱行为的时间、地点、手段、情节、危害后果等，被告人通过网络实施的， 自诉人如果与网络平台存在相关诉讼，请一并写明诉讼情况）：

自诉人与被告人系邻居，2019 年 9 月 8 日 14 时许，自诉人和张甲、张乙送他人看病返回至被告 人家门口时，被告人乱骂自诉人，并向自诉人泼粪水，让自诉人人格尊严受到严重伤害，致自诉人 发烧引发并发症住院 16 天。

2. 理由（被告人涉嫌犯罪的法律依据）：

被告人为达到让自诉人丢脸的目的，在他人在场的情况下，公然侮辱自诉人，情节严重，其行 为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百四十六条，构成侮辱罪。根据《中华人民共和国刑事诉讼 法》第一百零一条规定，因被告人犯罪行为给自诉人造成的物质损失，被告人应当赔偿。

证据清单    （证据材料另附）

1. ×× 派出所的受案回执，派出所制作的案发现场示意图及现场照片， ×× 派出所对被告人及证人 张甲、张乙作的询问笔录。

2. 自诉人的住院病历及医疗发票。

是否同意调解

自诉部分

同意R                   不同意□                         暂不确定□

附带民事部分

同意R                   不同意□                         暂不确定□