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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为 另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
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当事人信息
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原告(自然人)
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姓名：
性别：男□女□出生日期： 年民族：
工作单位：
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月日
职务：
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联系电话：
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住所地(户籍所在地):
经常居住地：
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原告(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□
机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人£基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□国有口(控股口参股口)民营□
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委托诉讼代理人
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有□
姓名：
单位： 职务：联系电话：
代理权限：一般授权口 特别授权□
无口
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送达地址(所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序)及收
件人、联系电话
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地址：
收件人：
电话：
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是否接受电子送达
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是口 方式：短信微信传真邮箱其他
否口
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被告(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□
机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□国有□(控股□参股□)民营□
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被告(自然人)
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姓名
性别：男□女□
出生日期： 年月 日 民族：
工作单位： 职务：联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
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第三人(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□国有□(控股口参股□)民营口
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第三人(自然人)
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姓名：
性别：男口女口
出生日期：年月 日
民族：
工作单位： 职务：联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
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诉讼请求和依据
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1.赔偿因虚假陈述导致的损失
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投资差额损失元、佣金损失元、印花税损失元(人民币，下
同；如外币需特别注明)
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2.是否主张连带责任
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是口责任主体及责任范围：
否□
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3.是否主张实现债权的费用
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是口费用明细：
否口
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4.其他请求
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5.标的总额
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6.请求依据
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合同约定：
法律规定：
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约定管辖和诉讼保全
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1.有无仲裁、法院管辖约定
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有□合同条款及内容：
无口
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2.是否申请财产保全措施
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已经诉前保全：是口否口
申请诉讼保全：是口否口
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保全法院：保全时间：
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事实和理由
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1.被告存在虚假陈述行为的情
况
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具体虚假陈述行为：
虚假陈述行为实施日：
虚假陈述行为揭露日：
虚假陈述行为更正日：
虚假陈述基准日：
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2.有无监管部门的认定、处罚
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有□具体情况：
无□
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3.原告交易情况
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买入情况(日期、数量、单价):
卖出情况(日期、数量、单价):
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4.虚假陈述的重大性
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5.虚假陈述与原告交易行为之
间的因果关系
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6.虚假陈述与原告损失之间的
因果关系
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7.原告损失情况
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因虚假陈述所造成的投资差额损失：
佣金和印花税损失：
其他：
明细：
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8.请求发行人的控股股东、实际控制人、董监高、相关责任人员
承担连带责任的情况
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9.请求保荐机构、承销机构、律师事务所、会计师事务所等其他机构及其相关责任人员承担连
带责任的情况
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10.其他需要说明的内容(可另附页)
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11.证据清单(可另附页)
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