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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
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当事人信息
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原告(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务：联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口
个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有□(控股□参股口)民营□
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委托诉讼代理人
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有□
姓名：
单位：职务：联系电话：
代理权限：一般授权口 特别授权□
无口
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送达地址(所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序)及收件人、联系电话
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地址：
收件人：
电话：
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是否接受电子送达
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是口 方式：短信微信 传真邮箱
其他
否□
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人：职务：
统一社会信用代码：
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联系电话：
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被告(法人、非法人组织)
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类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□
机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口
个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构£国有□(控股口参股口)民营□
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被告(自然人)
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姓名：
性别：男□女口
出生日期：年月日民族：
工作单位：职务：联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
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第三人(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□
机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股□)民营□
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第三人(自然人)
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姓名：
性别：男口女□
出生日期：年月 日工作单位：职务：住所地(户籍所在地):
经常居住地：
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民族：
联系电话，
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诉讼请求和依据
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1.理赔款
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支付理赔款元(人民币，下同；如外币需特别注明);
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2.保险费、违约金等
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截至 年 月日止，欠保险费、违约金等共计元
自 年 月日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定
计算至实际清偿之日止
明细：
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3.是否主张实现债权的费用
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是口费用明细：
否□
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4.其他请求
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5.标的总额
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6.请求依据
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合同约定：
法律规定：
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约定管辖和诉讼保全
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1.有无仲裁、法院管辖约定
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有□合同条款及内容：
无口
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2.是否申请财产保全措施
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已经诉前保全：是口保全法院：保全时间：
否□
申请诉讼保全：是口
否口
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事实与理由
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1.保证保险合同的签订情况(合同名称、主体、签订时间、地点
行等)
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2.保证保险合同的主要约定
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保证保险金额：
保费金额：
保险期间：
保险费缴纳方式：
理赔条件：
理赔款项和未付保费的追索：
违约事由及违约责任：
特别约定：
其他：
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3.是否对被告就保证保险合同
主要条款进行提示注意、说明
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是□提示说明的具体方式以及时间地点
否□
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4.被告借款合同的主要约定(借 款金额、期限、用途、利息标准、还款方式、担保、违约责任、解
除条件、管辖约定)
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5.被告逾期未还款情况
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自年月日至年月日，被告按约定还款，已还款元，
逾期但已还款元，共归还本金 元，利息元
自 年月日起，开始逾期不还，截至年月日，被告欠付借
款本金 元、利息 元、罚息元、复利 元、滞纳金 元、违
约金元、手续费 元
明细：
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6.保证保险合同的履行情况
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原告于 年 月日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款 元，于
年 月日取得权益转让确认书
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7.追索情况
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原告于 年月日通知被告并向其追索
被告已支付保费元，归还借款元；尚欠保费元，欠付借款本
金 元、利息元、罚息 元、复利元、滞纳金元、违约金元、手续费 元
明细：
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8.其他需要说明的内容(可另附页)
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9.证据清单(可另附页)
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