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说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。’
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
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当事人信息
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原告(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务：联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□
机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□国有□(控股口参股□)民营□
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原告(自然人)
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姓名：
性别：男口女□
出生日期：年月 日 民族：
工作单位：职务：联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
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委托诉讼代理人
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有□
姓名：
单位：职务：联系电话：
代理权限：一般授权口 特别授权□
无口
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送达地址(所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序)及收件人、电话
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地址：
收件人：
电话：
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是否接受电子送达
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是口 方式：短信微信传真邮箱
其他
否口
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被告(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人：职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□
机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□个人独资企业□合伙企业□
不具有法人资格的专业服务机构□
国有□(控股口参股口)民营□
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被告(自然人)
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姓名：
性别：男口女口出生日期：年工作单位：
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月日
职务：
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民族：
联系电话
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住所地(户籍所在地):
经常居住地：
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第三人(法人、非法人组织)
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名称：
住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人：职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□
机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口)民营□
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第三人(自然人)
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姓名：
性别：男口女□
出生日期：年月日民族：
工作单位：职务：联系电话：
住所地(户籍所在地)：
经常居住地：
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诉讼请求和依据
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1.本金
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截至 年 月日止，尚欠本金元(人民币，下同；如外币需特别注明);
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2.利息(复利、罚息)
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截至 年 月日止，欠利息元、复利 元、罚息(违约金)
元；计算方式：
是否请求支付至实际清偿之日止：是口否□
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3.是否要求提前还款或解除合同
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是口 提前还款(加速到期)□/解除合同口
否口
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4.是否主张担保权利
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是口
否□
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内容：
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5.是否主张实现债权的费用
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是口明细：
否□
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6.其他请求
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7.标的总额
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8.请求依据
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合同约定：
法律规定：
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约定管辖和诉讼保全
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1.有无仲裁、法院管辖约定
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有□合同条款及内容：
无口
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2.是否申请财产保全措施
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已经诉前保全：是口否口
申请诉讼保全：是口否□
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保全法院：
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保全时间：
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事实和理由
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1.合同签订情况(名称、编号、
签订时间、地点等)
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2.签订主体
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贷款人：
借款人：
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3.借款金额
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约定：
实际发放：
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4.借款期限
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是否到期： 是口否□
约定期限：年月日起至 年 月日止
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5.借款利率
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利率口 %/年(季/月)(合同条款：第 条)逾期上浮口 %/年(合同条款：第 条)
复利口(合同条款：第条)
罚息(违约金)□ %/年(合同条款：第条)
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6.借款发放时间
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年月日，元。
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7.还款方式
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等额本息口
等额本金口
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到期一次性还本付息口
按月计息、到期一次性还本口
按季计息、到期一次性还本口
按年计息、到期一次性还本口
其他口
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8.还款情况
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已还本金：元
已还利息：元，还息至年月日
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9.是否存在逾期还款
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是□逾期时间： 至今已逾期
否口
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10.是否签订物的担保(抵押、质押)合同
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是口
否口
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签订时间：
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11.担保人、担保物
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担保人：
担保物：
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12.是否最高额担保(抵押、质押)
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是□
否口
担保债权的确定时间：
担保额度：
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13.是否办理抵押、质押登记
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是口正式登记口
预告登记口
否□
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14.是否签订保证合同
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是口签订时间：保证人：
主要内容：
否口
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15.保证方式
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一般保证口
连带责任保证口
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16.其他担保方式
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是口
否口
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形式：签订时间：
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17.其他需要说明的内容(可另附页)
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18.证据清单(可另附页)
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