说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容  需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人（自然人）

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期：     年     月     日

民族：

工作单位：                       职务：

联系电话：

住所地（户籍所在地）:

经常居住地：

答辩人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）:

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：            职务：

联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□      股份有限公司□   上市公司□其他企业法人□         事业单位□         社会团体□基金会□         社会服务机构□          机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□            个人独资企业□  合伙企业□           不具有法人资格的专业服务机构□国有□（控股□ 参股□）   民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：职务：联系电话：

代理权限：一般授权□  特别授权□

无□

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是□    方式：短信□微信□传真□邮箱□其他：

否□

答辩事项和依据

（对原告诉讼请求的确认或者异议）

1.对本金有无异议

无□

有□事实和理由：

2.对利息有无异议

无□

有□事实和理由：

3.对提前还款或解除合同有无异议

无□

有□事实和理由：

4.对担保权利诉请有无异议

无□

有□事实和理由：

5.对实现债权的费用有无异议

无□

有□事实和理由：

6.对其他请求有无异议

无□

有□事实和理由：

7.对标的总额有无异议

无□

有□事实和理由：

8.答辩依据

合同约定：

法律规定：