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说明：
为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容 需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
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当事人信息
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原告（自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
工作单位： 职务：
联系电话：
住所地（户籍所在地）:
经常居住地：
证件类型：
证件号码：
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原告
（法人、非法人组织）
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名称：
住所地（主要办事机构所在地）:
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务：
联系电话：
统一社会信用代码：
类型：
有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人口 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 国有□（控股□ 参股□） 民营□
不具有法人资格的专业服务机构□ 合伙企业□
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委托诉讼代理人
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有□ 姓名： 单位：
职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□
无□
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送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审等所有后续程序）及收件人、电话
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地址：
收件人：
电话：
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是否接受电子送达
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是□ 方式：短信□ 微信□ 传真□ 邮箱□ 其他：
否□
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被告（自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
工作单位： 职务：
联系电话：
住所地（户籍所在地）:
经常居住地：
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被告
（法人、非法人组织）
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名称：
住所地（主要办事机构所在地）:
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务：
联系电话：
统一社会信用代码：
类型：
有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人口事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 国有□（控股□ 参股□） 民营□
不具有法人资格的专业服务机构□ 合伙企业□
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第三人（自然人）
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姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
工作单位： 职务：
联系电话：
住所地（户籍所在地）:
经常居住地：
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第三人
（法人、非法人组织）
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名称：
住所地（主要办事机构所在地）:
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务：
联系电话：
统一社会信用代码：
类型：
有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人口事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 国有□（控股□ 参股□） 民营□
不具有法人资格的专业服务机构□ 合伙企业□
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诉讼请求和依据
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1.本金
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截至 年 月 日止，尚欠本金 元（人民币，下同；如外币需特别注明）
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2.利息
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截至 年 月 日止，欠利息 元；
计算方式：
是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□
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3. 是否要求提前还款
或解除合同
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是□ 提前还款（加速到期）□/解除合同□
否□
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4.是否主张担保权利
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是□ 内容：
否□
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5.是否主张实现债权的费用
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是□ 明细：
否□
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6.其他请求
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7.标的总额
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8.请求依据
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合同约定：
法律规定：
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约定管辖和诉讼保全
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1.有无仲裁、法院管辖约定
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有□ 合同条款及内容：
无□
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2.是否申请财产保全措施
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已经诉前保全：是□ 否□
申请诉讼保全：是□ 否□
保全法院：
保全时间：
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事实和理由
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1. 合同签订情况
（名称、编号、
签订时间、地点等）
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2.签订主体
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贷款人：
借款人：
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3.借款金额
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约定： 实际提供：
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4.借款期限
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是否到期： 是□ 否□
约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止
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5.借款利率
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利率□ %/年（季/月）（合同条款：第 条）
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6.借款提供时间
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年 月 日， 元
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7.还款方式
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等额本息□
等额本金□
到期一次性还本付息□
按月计息、到期一次性还本□
按季计息、到期一次性还本□
按年计息、到期一次性还本□
其他□
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8.还款情况
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已还本金： 元
已还利息： 元，还息至 年 月 日
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9.是否存在逾期还款
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是□ 逾期时间： 年 月 日至今已逾期
否R
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10. 是否签订物的担保
（抵押、质押）合同
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是□ 否□
签订时间：
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11.担保人、担保物
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担保人：
担保物：
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11. 是否最高额担保
（抵押、质押）
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是□ 否□
担保债权的确定时间：
担保额度：
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13.是否办理抵押、质押登记
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是□ 正式登记□ 预告登记□ 否□
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14.是否签订保证合同
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是□ 签订时间： 保证人：
否□ 主要内容：
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15.保证方式
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一般保证□ 连带责任保证□
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16.其他担保方式
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是□ 形式： 签订时间：
否□
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17. 其他需要说明的内容
（可另附页）
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18.证据清单（可另附页）
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