送达法院案号

（××××）××澳请送××号

澳门特别行政区终审法院委托书编号

澳门特别行政区审理法院及案号案由

澳门特别行政区××法院 “…… （案件编号）×××诉×××案件”

送达文书名称和件数

（１．……，×件；

２．……，×件；

……）

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址 （如未注明即同上址）：

受送达人签名或盖章

年  月  日

代收人

签名或盖章：

代收理由 （注明与受送达人的关系）：

年  月  日

妨碍送达的原因、拒收事由和日期

（注明妨碍或者拒收事由的发生日期）

送达人签名或盖章

年  月  日

备  注

１．高级人民法院 《协助澳门特别行政区送达文书函》

文号：（××××）……澳请送……号。

２．其他：