送达法院案号

（××××）……港请送……号

香港特别行政区高等法院委托书编号

香港特别行政区审理法院及案号案由

香港特别行政区××法院 “××诉讼××××年第……号×××诉×××案件”

送达文书

名称和件数

（１．……，×件；

２．……，×件；

……）

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址 （如未注明即同上址）：

受送达人

签名或盖章

 年    月    日

代收人

签名或盖章：

代收理由 （注明与受送达人的关系）：

年    月    日

妨碍送达的原因、拒收事由和日期

（注明妨碍或者拒收事由的发生日期）

送达人

签名或盖章

年    月    日

备  注

１．高级人民法院 《协助香港特别行政区送达文书函》文号：（××××）……港请送……号

２．其他：