××××高级人民法院
送达文书委托书
（××××）……请港送……号
香港特别行政区高等法院：
××省 （自治区、直辖市）××××人民法院所受理之……号 （案号）×××与××× （当事人）…… （写明案由）一案，有请你院协助送达司法文书之必要。
根据《关于内地与香港特别行政区法院相互委托送达民商事司法文书的安排》第二条规定，惠请就本委托书附录所述之司法文书×件予以协助送达。
请在完成送达后，将送达证明书，或者在无法送达时将注明妨碍送达原因、拒收事由和日期的送达证明书连同委托书及所附全部司法文书，寄回本院港澳台司法事务办公室。
寄送名址：邮政编码：××××××；地址：××省 （自治区、直辖市）××市××区××路××号××××高级人民法院港澳台司法事务办公室；收件人：×××。
如有任何问题，请即与本院港澳台司法事务办公室联络。联络人：×××法官。电话：＋＋86（××）××××××××；传真：＋＋86（××）××××××××。
特此委托。
（××××高级人民法院印）
××××年××月××日
送达文书委托书
（附录）
（案件审理法院院印）
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审理法院
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××省 （自治区、直辖市）××××人民法院
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案 号
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案 由
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当事人
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原告 （上诉人、申请再审人）：×××
被告 （被上诉人、被申请人）：×××
第三人：×××
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受送达人
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姓名 （名称）：
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送达地址及联络方式
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送达地址：
联络方式：（尽可能提供受送达人固定和移动电话、电子信箱、家庭成员及社会关系的联络方式等信息）
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关于送达方式的特别说明
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需要送达之司法文书及件数
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□起诉状副本 □上诉状副本
□授权委托书 （空白） □传票
□判决书 □调解书
□裁定书 □决定书
□通知书 □证明书
□送达回证 □其他
以上文书，各一式两份。
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案件联系人及联系方式
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姓名：×××
职务：××××人民法院××××庭书记员 （法官）
电话：＋＋86（××）××××××××
传真：＋＋86（××）××××××××
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备 注
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１．案件审理法院 《请求委托香港特别行政区送达文书函》文号：（××××）……港请送……号
２．其他：
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填写日期
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××××年××月××日
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