【文书分类】：法院文书／行政诉讼文书
【重要文书】：非重要文书
【文书说明】：无
申请国家赔偿日期
年 月 日
赔偿请求人
姓名
性别
出生日期
民族
有效身份证件号码
职业
联系电话
住址
送达地址
赔偿义务机关
名称
住所地
法定代表人
赔偿义务机关决定情况
复议机关
复议机关复议情况
申请国家赔偿事项
事实和理由
备 注
填表人签名 赔偿请求人签名（捺印）