XXXX人民检察院

事实确认书

XX检行公磋〔20XX〕XX号

本院在履行职责过程中发现XX（被监督行政机关）可能存在XX行为致使国家利益（或者/和社会公共利益）受到侵害，已于XX年X月X日立案。根据《人民检察院公益诉讼办案规则》第七十条的规定，本院与XX（被监督行政机关）于XX年X月X日进行了磋商，并就以下事项进行确认：

1.

2.......（写明国家利益或者/和社会公共利益受到侵害的情况、行政机关相关法定职责、违法行使职权或者不作为情况、整改方案等已经与行政机关形成一致意见的事实。）

    XX年XX日                              年  月  日  

   （院印）                       （行政机关盖章）