乐山市医疗保险事业管理局等诉陈芳给付案
乐山市医疗保险事业管理局等诉陈芳给付案
四川省乐山市中级人民法院
行政判决书
上诉人（原审被告）：乐山市医疗保险事业管理局，统一社会信用代码12xxx052177270F。
法定代表人：周晓红，局长。
委托诉讼代理人：侯炎林，该局工作人员。
委托诉讼代理人：熊玮，四川众能律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈芳。
委托诉讼代理人：刘兵，四川沫若律师事务所律师。
原审第三人：乐山三八超市连锁有限公司。
上诉人乐山市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）因被上诉人陈芳诉其社会保障行政给付一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2018）川1181行初11号行政判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月11日受理后依法组成合议庭，于2018年4月17日公开开庭审理了本案。上诉人市医保局的负责人赵青及该局委托诉讼代理人侯炎林、熊玮，被上诉人陈芳的委托诉讼代理人刘兵到庭参加了诉讼。原审第三人乐山三八超市连锁有限公司（以下简称三八超市）经本院传票传唤，无正当理由未到庭。本案现已审理终结。
原审法院查明，原审原告陈芳系原审第三人三八超市职工，工作期间原审第三人为其参加了工伤保险。2016年3月21日21时32分，原审原告骑自行车在下班途中发生交通事故受伤，被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2016年12月6日，原审原告经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2017年9月28日，原审原告经四川省劳动能力鉴定委员会再次鉴定为伤残八级。随后，原审第三人向原审被告申报支付原审原告的工伤保险待遇。2017年10月31日，原审被告市医保局作出业务单据号为120688180的《伤残待遇核定表》（以下简称《伤残待遇核定表》）载明：原审原告工资2742.67元，一次性伤残补助金金额30169.37元，根据四川省乐山市市中区人民法院（2016）川1102民初3470号民事调解书，第三方已支付工伤职工156000元（无项目），从中扣除伤残补助金30169.37元，一次性伤残补助金实际支付金额0元。原审原告不服，遂诉至原审法院请求：1.撤销原审被告2017年10月31日作出的《伤残待遇核定表》关于原告一次性伤残补助金实际支付0元的决定；2.原审被告按照八级伤残标准核定的一次性伤残补助金30169.37元支付原审原告工伤待遇；3.本案诉讼费由原审被告承担。
原审法院另查明，2016年10月27日，四川省乐山市市中区人民法院作出（2016）川1102民初3470号《民事调解书》，确认中华联合财产保险股份有限公司乐山中心支公司在2016年11月26日之前支付原审原告交通事故各项赔偿款156000元。
本案庭审中，原审原告对在不扣减第三方支付费用情况下，原审被告核定的一次性伤残补助金金额30169.37元无异议。
以上事实，有原审被告提交的《道路交通事故认定书》、《民事调解书》、《认定工伤决定书》、《初次鉴定结论书》、《再次鉴定结论》、《伤残待遇核定表》以及一审庭审笔录在卷予以证实。
原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”，《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，原审被告具有工伤保险待遇核定和支付的法定职责。
《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，原审原告在下班途中发生交通事故受伤被认定为工伤，且用人单位三八超市为其参加了工伤保险，依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。
关于原审被告提出原审原告的工伤保险待遇应当扣除第三方支付的问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，原审原告因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。原审被告采取“补差原则”核定原审原告工伤保险待遇的主张不符合上述司法解释的规定，原审法院不予支持。因此，原审被告2017年10月31日对原审原告工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》缺乏法律依据，依法应当予以撤销。
本案中，原审原告对在不扣减第三方支付费用情况下，原审被告核定的一次性伤残补助金30169.37元金额无异议，应认定核定支付金额已经确定，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定的人民法院判决原审被告履行给付义务的条件。为减轻当事人诉累，实质性化解行政纠纷，原审被告应依法履行给付义务，向原审原告支付一次性伤残补助金30169.37元。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》七十条第二项，第七十三条之规定，判决：一、撤销原审被告2017年10月31日对原审原告工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》；二、原审被告于判决生效之日起六十日内从工伤保险基金中支付原审原告一次性伤残补助金30169.37元。案件受理费50元，由原审被告负担。
上诉人市医保局上诉称，上诉人在本案中作出核定行为所依据的是四川省人民政府川府发〔2003〕42号文件以及四川省人社厅川人社函〔2014〕1215号批复等规范性文件，上述规范性文件现行有效，并未被有权机关依法撤销，文件内容也不违反相关法律、法规的规定。一审判决撤销上诉人作出的《伤残待遇核定表》，并责令上诉人全额支付被上诉人一次性伤残补助金30169.37元的判决结果，意味着被上诉人因交通事故被认定为工伤的这种情形，既可以获得民事赔偿，同时又可以获得工伤保险待遇，这显然不符合《中华人民共和国社会保险法》与《工伤保险条例》的立法精神，同时又违背了社会公平。综上，一审判决适用法律不当，上诉人的核定行为法律依据充分，符合相关法律、法规规定，依法应当予以维持，故请求二审法院判决：1.撤销原审判决并依法维持上诉人作出的《伤残待遇核定表》；2.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人陈芳辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
原审第三人三八超市未到庭陈述意见。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条，《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人市医保局负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。
《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，被上诉人陈芳的伤情被认定为工伤，且用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人陈芳依法应享受工伤保险待遇。
关于上诉人市医保局主张工伤保险待遇应当扣除第三方支付费用即采取“补差”方式支付的问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，被上诉人陈芳因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人市医保局的该项主张，不符合前述司法解释的规定，本院不予支持。一审法院据此判决撤销上诉人市医保局作出的《伤残待遇核定表》并无不当。
鉴于被上诉人陈芳对在不扣减第三方支付费用情况下，上诉人市医保局核定的一次性伤残补助金30169.37元金额无异议，应认定核定支付金额已经确定，一审法院迳行判决上诉人市医保局从工伤保险基金中向被上诉人陈芳支付一次性伤残补助金30169.37元亦无不当。
综上所述，上诉人市医保局的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人乐山市医疗保险事业管理局负担。
本判决为终审判决。
审判长 易晓芸
审判员 钟小红
审判员 罗喆予
二〇一八年四月十七日
法官助理严洁
书记员黄睿婷